TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Nükseden kanserlerde cerrahi yeterli ya da uygun olmadığı durumlarda stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT) kullanılmaktadır. Bu çalışmada kolorektal kanserli hastaların pelvik nüksünde SBRT tedavisinin sonuçları değerlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEM
Tüm hastalar SBRT ile tedavi edildi. Doz fraksiyon şeması tümör volümü, tümör lokalizasyonu ve önceki radyasyon dozuna göre bireyselleştirildi.

BULGULAR
Şubat 2010–Aralık 2014 arasında kolorektal kansere bağlı pelvik nüks nedeniyle dört hastaya SBRT uygulandı. Tedavi edilen nüks alanı iki hastada pelvik yan duvarlar, iki hastada pre-sakral bölgeydi. Total SBRT dozu üç hastada üç fraksiyonda 24 Gy ve bir hasta befl fraksiyonda 36.25 Gy'di. Pelvik yan duvar nüksü nedeniyle tedavi edilen bir hastada tedavi sonrası birinci yılda semptomlu nöropati görüldü.

SONUÇ
Kolorektal kanserlerin modern kombine tedavi modalitelerinden sonra pelviste lokal nüksleri nadir görülmektedir. Ancak görüldüğünde, sıklıkla semptomlu ve bazen yaşamı tehdit edici boyutlarda olmaktadır. Stereotaktik beden radyoterapisi kolorektal kanserlerin pelvik nüksünün kontrol altına alınmasında cerrahi olmayan kullanışlı bir modalitedir olarak görülmektedir.

Summary

Introduction

İnsidans ve mortalite açısından en sık görülen üçüncü kanser kolorektal kanserdir.[1] Cerrahi tekniklerde ve ameliyat öncesi veya sonrası tedavilerdeki gelişmeler kolorektal kanserlerde lokal nükslerde azalmayı sağlamıştır.[2–5] Ancak lokal nükslerle karşılaşıldığında tedavi seçenekleri sınırlıdır. Cerrahi rezeksiyon lokal nüksü olan bu hastaların standart tedavisi olarak görülse de çoğu hasta için uygulanabilir ve yeterli bir tedavi değildir. Hastaların sadece %20–30’unda R0 rezeksiyonlar başarılabilir.[6] Diğer taraftan %68 gibi yüksek oranlara ulaşan ameliyat sonrası komplikasyon oranları bildirilmiştir.[7–12] Kemoterapi (KT) ve eksternal radyoterapi (EBRT) sadece palyatif fayda sağlamaktadır.[13–16] Konvansiyonel EBRT ile yüksek dozlara ulaşmak pelviste bağırsak ve mesane gibi normal dokuların doz sınırlayıcı etkisi nedeniyle riskli olabilir.[17]

Stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT) konformalitesi ve normal yapıların ışınlanmasından kaçınabilmesi nedeniyle primer tedavi ve tekrar radyoterapisi şeklinde başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.[18–20] Bu nedenle pelvik nükslerde SBRT’nin uygulanması düşünülmüştür. Bu çalışmada kolorektal kanserli hastalarımızda pelvik nükslerin tedavisinde SBRT tecrübemizi aktardık.

Introduction

Methods

Hastalar ve Lezyonlar
Pelvik nüksü olan kolorektal karsinom tanısı olan ve nüks tedavisinde SBRT kullanılan hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Şubat 2010– Aralık 2014 arasında toplamda dört hastaya ulaşıldı. Primer hastalıklar bir hastada kolon kanseri ve diğer üç hastada rektal kanserdi. Nükseden lezyonlar tümör markerlarında artış ve/veya ağrı gibi semptomlar için yapılan klinik inceleme veya görüntüleme ile tanımlandı.

Hasta ve tümör özellikleri ve demografik veriler, ilk tanı ve tedavi bilgisi ve SBRT tedavi özellikleri incelendi.

Stereotaktik Beden Radyoterapisi
Tüm hastalara supin pozisyonunda bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemi yapıldı. Bilgisayarlı tomografi sırasında intravenöz kontrastlı ajanlar kullanıldı ve ilgili bölgeden 1 mm kalınlığında aksiyel görüntüler elde edildi. Aksiyel BT görüntülerinden gross tümör volümü (GTV) değerlendirildi. Tüm hastalar gerçek zamanlı vertabra izlemeli olarak robotik kollu SBRT ile tedavi edildi. Doz fraksiyon şeması tümör volümü, tümör lokalizasyonu ve önceki radyasyon dozuna göre bireyselleştirildi. Bu çalışmada pelvisteki normal doku tolerans parametreleri bağırsak (ince bağırsak, kolon ve rektum), mesane ve sakral pleksustu (ve benzeri pelvik sinirler). Tedavi seçiminde önceki tedavi şekli, komşu normal dokular, hastaların performansı ve komorbiditeleri gibi diğer faktörler de dikkate alındı.

Hasta Takipleri
Hasta takiplerine hastalık durumu, progresyon varsa tarihi, başarısızlık alanı ve son hasta takip zamanına dikkat edildi. Tümörün tedaviye yanıtı BT görüntüleme ile değerlendirildi. Lokal başarısızlık hedef lezyonun en uzun çapındaki artış olarak tanımlandı. Radyasyon alanının dışında pelviste yeni bir lezyon gelişmişse tedavi alanının dışında bir başarısızlık olarak yorumlandı. Stereotaktik beden radyoterapisinden sonra üç ay içinde gelişen semptomlara akut toksisite, üç aydan sonra gelişenlere geç toksisite dendi.

Methods

Results

Tedavi Öncesi Özellikler
Şubat 2010–Aralık 2014 arasında merkezimizde kolorektal kansere bağlı pelvik nüks nedeniyle dört hastaya SBRT uygulandı. Hastaların üçü erkek, biri kadındı. Stereotaktik beden radyoterapisi uygulanma sırasında hastaların ortalama yaşı 62.8’di (55–67 yaş). Primer tanılar üç hastada rektal kanser bir hastada kolon kanseriydi.

İlk tedavisinin bir parçası olarak EBRT uygulanan iki hastanın birine neoadjuvan olarak 45Gy 25 fraksiyonda, diğerine ise adjuvan olarak 50.4Gy 28 fraksiyonda uygulandı. Bir hastada ilk nükste kurtarma tedavisi olarak cerrahi sonrasında gelişen ikinci nüksünde SBRT kullanıldı. Nüks sonrası tüm hastalar KT aldı. İlk relaps ile ilk operasyon arasındaki zaman aralığı sırasısyla bir, üç, dört ve sekiz yıldı. İlk RT ve SBRT ile tekrar radyoterapisi arasındaki zaman aralığı bir hasta için bir yıl diğer hasta içinse dört yıldı. Bir hasta hariç tüm hastalar cerrahi için uygun bir aday olmadıklarını düşünmekteydi veya cerrahiyi reddetmişti. Tablo 1’de hasta ve tedavi özellikleri daha ayrıntılı bir şekilde gösterilmiştir.

Tablo 1: Hasta ve tedavi özellikleri

Stereotaktik Beden Radyoterapisi Tedavisi
Tedavi edilen nüks alanı iki hastada pelvik yan duvarlar, iki hastada pre-sakral bölgeydi. Tümör hacmi ortalama 42.9 cc’ydi (36.9–52.3 cc aralığında). Uygulanan medyan izodoz %78’di (%69–86 aralığında). Total SBRT dozu üç hastada üç fraksiyonda 24 Gy ve bir hasta beş fraksiyonda 36.25 Gy’di.

Etkinlik
Üç hastada lokal kontrol sağlandı. Ancak bu hastaların ikisinde uzak metastaz saptandı. Bu hastalardan biri karaciğer metastazı nedeniyle tedavi sonrası birinci yılda, diğeri ise akciğer metastazı nedeniyle tedavi sonrası üçüncü yılda kaybedildi. Tedavi sonrası birinci yılda tam cevap elde edildikten sonra dördüncü yılda lokal başarısızlık yaşanan bir hastanın takipleri devam etmektedir. Bir hastada ise lokalde tam cevap elde edildi ve son kontrollerinde sorunsuz olduğu kaydedildi.

Toksisite
Tüm hastalarda tedavi sırasında yorgunluk görüldü. Pelvik yan duvar nüksü nedeniyle tedavi edilen bir hastada tedavi sonrası birinci yılda semptomlu nöropati görüldü.

Results

Discussion

Pelvik nüksler izole ve semptomlu olabilir.[21–23] Cerrahi veya palyasyon bu durumda standart tedavi kabul edilirken[7,8,24] genellikle uygunlanabilir bir yöntem değildir.[25] Daha önce EBRT alsın ya da almasın bu hastalar için SBRT bir seçenek olarak görülmektedir.[20]

Dört SBRT tedavisi uygulanan vaka serimizde iki hastada kısmi cevap bir hasta da tam cevap elde edildi. Lokal nüks saptanan bir hastada tedavi sonrası birinci yılda tam cevap elde edildi ve nüks ancak dördüncü yılda gözlendi. Bir hastada grade III nöropati gelişmesi dışında tolere edilebilir bir tedavi olarak görülmekteydi. Cerrahi uygulanmayan hastalarda olduklarında bu lezyonlarda sık gözlenen progresyon dikkate alındığında[23] tedavi tüm olgularda lokal hastalık progresyonunu geciktirmiştir.

Lokal pelvik nüksler için cerrahi özellikle izole lezyonlarda standart tedavi olarak görülmektedir. Ancak cerrahi sadece tam rezeksiyon başarıldığında yardımcı olmaktadır. Bu hastalarda tam rezeksiyon oranı %10–67 arasında değişmektedir.[26–28] Bununla birlikte cerrai sonrası mortalite ve morbidite oranları sırasıyla %10 ve %50 gibi yüksek oranlardadır.[25,29]

R0 rezeksiyon mümkün olmadığında reküren veya oligometastatik bir durumda kemoterapi veya EBRT palyatif yarar sağlayabilmektedir. Bhangu ve ark. tarafından yapılan geriye dönük çalışmada nüksü olan hastalarda cerrahi ile EBRT veya KT karşılaştırılmıştır.[30] Opere edilmeyen hastaların lokal kontrol oranları sadece R2 rezeksiyon yapılanlarla eşit bulunmuştur.

Tam rezeksiyonun başarı olasılığını artırmak için multimodal yaklaşımlar bildirilmiştir.[17] Hipertermi veya (intraoperatif RT) IORT ile birlikte yapılabilen tekrar radyoterapisi ve cerrahi birlikteliğinde beş yıllık sağkalım %40, grade III toksisite %5–15’ten az olarak bildirilmiştir[31–33] Cerrahiyle birlikte IORT kullanımında makul lokal kontrol oranlarının bildirildiği birçok çalışma mevcuttur. [34–38] Ancak daha yakın bir zamanda yayınlanan bir olgu çalışmasında lokal başarısızlık oranı %53 gibi yüksek bir oranda bildirilmiştir.[36] Bununla birlikte IORT kötü yara iyileşmesi, anastomoz kaçakları ve kanama gibi sonuçları ve komplikasyonları beraberinde getiren radikal bir cerrahiyi içermektedir. [39,40] Ayrıca IORT çoğu merkezde ulaşılabilir değildir. Yakın bir zamanda karbon iyon radyoterapisi[41,42] veya hipertermi[43] gibi daha yeni tedaviler bildirilmiştir fakat bunların etkinlikleri hakkında ki veriler daha sınırlıdır ve daha az ulaşılabilir yöntemlerdir.

Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) ile primer tedavi veya ikinci seri RT olarak normal yapıları koruması ve konformalitesi nedeniyle başarıyla kullanılmaktadır.[18–20] Abusaris ve ark. yakın bir zamanda abdominal ve pelvik nüksleri ikinci seri RT ile tedavi ettiği olgu çalışmasını yayınlamıştır.[44] On üçünde rektal kanser olan 21 hastanın pelvik nüksüne yine radyoterapi uygulanmış. Medyan PTV (planlanan hedef volüm) 154 cc’ydi (6.7–1114.5 cc aralığında). Bu çalışmada normal dokulara (alfa/beta=3) ve tümöre (alfa/beta=10) biyolojik olarak eşdeğer doz (BED) yeniden hesaplanmıştır. Medyan maksimum kümülatif doz (birinci ve ikinci tedavide) 152 Gy idi (93–468 Gy aralığında). Eksternal radyoterapi öncesinde ve sonrasında SBRT ile yüksek kümülatif doz verilmesine rağmen toksisite düşüktü, grade III veya IV akut veya geç toksisite yoktu. Sadece garde II toksisite görülmüştü. %96 semptomlu yanıt elde edilmişti ve iki yıllık lokal kontrol oranı %53 olup multimodal tedavi çalışmalarında bildirilen oranlara yakındı. Kim ve ark. 21 rektal kanseri olan olgu çalışması bildirmiştir ancak hastaların sadece dokuzu SBRT öncesinde EBRT almıştı.[45] Dört yıllık kontrol oranı %74.3’tü ve grade IV toksisite görülmemişti. Dewas ve ark. benzer bir hasta grubunda medyan volümün 52.5 cm3 (19–110 aralığında) olduğu bir çalışla yayınlamıştır ancak medyan hasta takip süresi 16.5 aydı ve iki yıllık lokal kontrol oranı %68.2’ydi.[46] Pittsburg Üniversitesi tarafındna benzer sonuçlar bildirilmiştir.[47]

Bu anlamda doz fraksiyon seçimi net değildir. Stereotaktik beden radyoterapisi etraftaki normal dokulara verilen dozu minimize ederken yine de dikkatli olunmalıdır. Total doz ve fraksiyon sayısı tümör kontrolünde daha da önemlisi normal doku toksisitesinde anahtar rol oynamaktadır. Orta dereceli hipofraksiyonun uzun dönem toksisiteden koruduğu bilinmektedir.[48,49] Stereotaktik beden radyoterapisi 3–5 fraksiyon kullanılmaktadır.[20] Olgularımızda doz sınırlayıcı yapılar nedeniyle 3–5 fraksiyon kullandığımız SBRT etkili ve takrarlanabilir bir yaklaşımdır. Sonuçlarımız diğer SBRT çalışmalarının sonuçlarıyla benzerdir. Lokasyon, çap ve total dozdaki bu farklılıklara rağmen çalışmamızda bildirilen lokal kontrol oranları ve toksisite düzeyleri makul bir düzeydeydi.

Discussion

Conclusion

Kolorektal kanserlerin pelvik nükslerinde cerrahi standart küratif tedavi seçeneği olarak varlığını sürdürmektedir. Ancak genellikle uygun ve tercih edilebilir bir yöntem değildir. Stereotaktik beden radyoterapisi bu zor durumda güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olabilir.

Conclusion