TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Böbrek hücreli kanserlerin (BHK) yaklaşık %8'inde sarkomatoid farklılaşma bulunmaktadır. Bu farklılaşma kötü prognozu ve artmış metastaz riskini göstermektedir.

GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2008 ile Eylül 2011 tarihleri arasında BHK'li hastalar arasından sarkomatoid farklılaşma gösterenler çalışmaya alındı.

BULGULAR
BHK'li 209 hasta değerlendirildi. Ortanca yaşı 53 yıl olan (min 45-maks 69), sarkomatoid farklılaşma gösteren 7 erkek BHK'li (%3.3) hasta saptandı. En sık görülen hücre tipinin 3 (%42.9) hastada berrak hücre, 1 (%14.3) hastada kromofob hücre olduğu saptandı. Tanı anında, 5 hasta (%71.4) evre IV, 1 hasta (%14.3) evre III ve 1 hasta (%14.3) II olarak değerlendirilmişti. Sistemik tedavi olarak 2 (%28.6) hastaya interferon tedavisi ve 2 (%28.6) hastaya kemoterapi (antrasiklin içerikli) tedavisi başlanıldığı bulundu. Ortanca 1 aylık (min: 1-maks: 78) izlem süresi içinde 7 hastadan 4'ü (%57.5) öldü.

SONUÇ
BHK'nin erken evrelerinde tedavi cerrahidir. Gemsitabin + adriyamisin ise sadece sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'de düşük yanıt oranlarına rağmen kullanılabilmektedir.

Summary

Introduction

Böbrek hücreli kanserler (BHK) tüm malignitelerin yaklaşık olarak %2-3'ünü oluşturmaktadır. Dünyada yıllık insidansı, %2 oranında artış göstermektedir. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazla görülmektedir, ortanca tanı yaşı 65 yaş civarındadır.[1]

BHK'nin %75'ini berrak hücreli kanserler oluşturmaktadır. Daha az rastlanılan alt tipleri ise papiller (%15), kromofob (%5) ve toplayıcı kanal tümörleridir (%5). Kansere özel 5 yıllık genel sağkalım berrak hücreli BHK'de %68.9, papiller BHK'de %87.4 olarak bulunmuştur. Toplayıcı kanal tümörleri daha az sıklıkla görülmelerine rağmen oldukça agresif seyirli tümörlerdir.[2]

Sarkomatoid BHK farklı bir histolojik alt tip değildir. BHK'in farklı histolojik tiplerinin yüksek gradlı dönüşümünü tarif etmektedir. Bu tümörler herhangi bir BHK alt tipinden gelişebilir. BHK primer histolojik alt tipin prognozu etkileyen sarkomatoid değişikliğe gidip gitmeyeceği başlangıçta bilinmemektedir. Sarkomatoid komponentin bulunması metastaz riskinde artma ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür.[3]

Introduction

Methods

Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Nisan 2008-Eylül 2011 tarihleri arasında BHK tanısı alan hastalar retrospektif olarak incelendiğinde sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'li hastalar çalışmaya alınarak dosyaları tekrar incelenip güncellendi. Bu hastalardan sarkomatoid farklılaşma gösterenlerin yaşları, cinsiyetleri, ECOG performans durumları, patolojik alt tipleri, evreleri, aldıkları tedaviler, son kontrol tarihleri kaydedildi.

Methods

Results

Hastane veri tabanına göre bu süre içinde 209 hastanın BHK tanısı aldığı bulundu. Hastalardan 7'sinin (%3.3) sarkomatoid farklılaşma gösterdiği tespit edildi. Bu hastaların ortanca yaşı 53 yıldı (min 45-maks 69). Hastaların tamamının erkek olduğu görüldü.

ECOG performans durumu açısından değerlendirildiği zaman 6 (%85.7) hastanın ECOG 2, 1 (%14.3) hastanın ECOG 1 olduğu görüldü.

En sık sarkomatoid farklılaşma gösteren hücre tipinin 3 (%42.9) hastada berrak hücre, 1 (%14.3) hastada kromofob hücre olduğu bulundu. Üç (%42.9) hastanın hücre tipi patolojik olarak belirlenememişti.

Evreleri açısından incelendiği zaman 5 (%71.4) hasta evre IV, 1 (%14.3) hasta evre III, 1 (%14.3) hasta evre II olarak evrelenmişti. En sık metastaz yerinin akciğer (3 hastada) ve karaciğer (2 hastada) olduğu görüldü.

Cerrahi tedavi olarak hastaların 5'ine (%71.4) radikal nefrektomi, 1'ine (%14.3) parsiyel nefrektomi uygulandığı, 1'ine (%14.3) herhangi bir operasyon uygulanmadığı bulundu.

Sistemik tedavi olarak, 2 (%28.6) hastanın tedavi almak istemediği, 1 (%14.3) hastaya tedavi planlanmadığı, 2 (%28.6) hastaya interferon tedavisi ve 2 (%28.6) hastaya kemoterapi (antrasiklin içerikli) tedavisi başlandığı bulundu. Ortanca 1 aylık (min: 1, maks: 78) izlem süresi içinde 7 hastadan sadece 3'ü (%42.5) hayattaydı (Tablo 1).

Tablo 1: Sarkomatoid farklılaşma gösteren böbrek hücreli kanserli hastaların genel özellikleri

Results

Discussion

BHK'de sarkomatoid farklılaşma nadiren görülmektedir. Peralta-Venturina ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada BHK'li sarkomatoid farklılaşma oranı %10.6, Cheville ve ark.nın yaptığı çalışmada ise %5 oranında bulunmuştur.[3,4] Bizim çalışmamızda sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'li hastaların oranı %3.3 olarak bulundu. Bu oran diğer çalışmalara yakın bir değer olmakla beraber, onlara göre daha düşüktü.

Çalışmamızda sarkomatoid farklılaşma gösteren hastaların ortanca yaşı 53 yıl (min 45-maks 69) olarak bulundu. Yapılan başka çalışmalarda ortanca tanı yaşının 60 yıl (min 33-maks 80), 59.5 yıl (min 32-maks 77) ve 56.2 yıl (min 30-maks 81) olduğu görüldü. Genç yaştaki BHK'de sarkomatoid farklılaşmanın daha fazla görüldüğü sonucuna varıldı.[3,5,6]

Sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'li 14 hastanın alındığı bir çalışmada 9 erkek hastaya karşı 5 kadın hasta olduğu, 42 hastanın alındığı bir çalışmada 24 erkek hastaya karşı 18 kadın hasta olduğu bulunmuştur.[5,6] Bizim çalışmamızda hastaların tamamı erkekti. Bu sonuçlarla BHK'de sarkomatoid farklılaşmanın erkeklerde daha fazla olduğu düşünüldü.

Sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'li hastalarda alt tiplerin incelendiği bir çalışmada %8 berrak hücreli BHK, %3 papiller BHK, %9 kromofob BHK olduğu bulunmuştur.[3] Yüz yirmi hastanın incelendiği başka bir çalışmada berrak hücreli BHK'de %5.2, kromofob hücreli BHK'de %8.7 ve papiller hücreli BHK'de %1.9 oranında sarkomatoid farklılaşma tespit edilmiştir.[4] Bizim çalışmamızda bu çalışmalardan farklı olarak en fazla berrak hücreli kanserde sarkomatoid farklılaşma olduğu görüldü.

Sarkomatoid komponentin bulunması metastaz riskinde artma ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür.[3] On dört hastanın incelendiği bir çalışmada 11 hastanın tanı anında metastatik olduğu bulunmuştur.[5] Yine bu konu ile ilgili 42 hasta ile yapılan başka bir çalışmada 8 hastanın evre I, 9 hastanın evre II, 13 hastanın evre III, 12 hastanın evre IV olduğu bulunmuştur.[6] Bizim çalışmamızda evre I hasta yoktu. Bir hasta evre II, 1 hasta evre III, 5 hasta evre IV olarak evrelenmişti. Metastatik hastaların oranının fazla olması tümörün agresif biyolojik davranışına bağlı olduğu düşünüldü.

BHK'de cerrahi rezeksiyon klinik olarak lokalize hastalıkta en etkili tedavi yöntemidir. Radikal nefrektomi ve nefron koruyucu cerrahi uygulanabilir.[7] BHK'de cerrahi tedavi evre IV hastalıkta bile önerilmektedir. Performans durumu ve prognostik özellikleri iyi olan, özellikle akciğer metastazlı hastalarda, sistemik tedaviden önce metastazların çıkarılması ve böbreğe yönelik sitoredüktif cerrahi uygulanması faydalıdır.[8] Bizim çalışmamızda da 7 hastadan 6'sına ve metastatik olan 5 hastadan 4'üne de böbreğe sitoredüktif cerrahi uygulandığı bulundu.

Nefrektomiden sonra BHK'de adjuvan tedavinin etkinliği gösterilememiştir. Randomize çalışmalarda interferon alfa veya yüksek doz interlökin- 2 ile sadece tek başına gözlem uygulanan hastalar karşılaştırıldığı zaman, tam rezeke edilen lokal ileri hastalıkta gözlem koluna göre tedavi kollarının ne genel sağkalımda ne de nüks zamanında uzamaya neden olduğu gösterilememiştir.[9,10] BHK'de kemoterapi rejimleri etkili değildir. Hedefe yönelik tedaviler tirozin kinaz inhbitörleri hem birinci basamak hem de ikinci basamak tedavide kullanılmaktadır. Sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus ve interferonun bevasizumab ile kombinasyonu sayılabilir.[11]

BHK'den farklı olarak adriyamisin ile gemsitabin kombinasyon kemoterapisi sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'li hastalarda etki göstermektedir.[12]

BHK'nin sarkomatoid değişikliğe gidip gitmeyeceği başlangıçta bilinmemektedir. Sarkomatoid farklılaşmanın olmasının metastaz riskinde artma ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür. Genel olarak, BHK'de kemoterapi etkili değildir ancak sarkomatoid farklılaşma gösteren BHK'de, bu farklılaşmayı göstermeyen BHK'li hastalardan farklı olarak, antrasiklinli kemoterapi rejimleri kullanılmalı ve hastalık kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır.

Discussion