Summary

GEREÇ VE YÖNTEM
Görüntü rehberliği amacıyla her olguda prostat içersine transüretral ultrason eşliğinde üç adet altın marker yerleştirildi, her tedavi öncesi bu markerların lokalizasyonu verifiye edildikten sonra radyoterapi uygulandı. Olguların risk gruplarına göre prostat +/- seminal veziküller +/- pelvik lenf nodları klinik hedef volüme dahil edildi. Hedef volüme ortanca 76 Gy (aralık, 74-78 Gy) radyoterapi uygulandı. Tedavi sonrası en az üç ay takip edilen olgular tedavi sırasında her hafta, tedavi sonrasında da 1. ayda akut toksisite açısından değerlendirildi ve akut yan etkiler RTOG skorlamasına göre derecelendirildi.

BULGULAR
Olguların %9'unda grad 2 gastrointestinal (Gİ), %65'inde grad 2 genitoüriner (GÜ), %1'inde de grad 3 GÜ akut yan etki görüldü. Grad 3 yan etki gelişen olgu dışında hiçbir olgunun tedavisine ara verilmedi. Yapılan lojistik regresyon analizinde rektumun aldığı maksimum dozun akut Gİ yan etki gelişmesinde, TUR uygulamasının da akut grad 2 ve üzeri GÜ yan etki gelişiminde predispozan faktör olduğu gözlendi.

SONUÇ
Görüntü rehberliğinde yapılan YART doz yükseltilmesi için güvenilir bir yöntemdir ve erken dönemde olgular tarafından çok iyi tolere edilmektedir.

Introduction

Üç boyutlu konformal radyoterapi ve yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) gibi konformal radyoterapi teknikleri ile yapılan tedavilerde hedef volüme yakın risk altındaki organlarda yüksek doza maruz kalan volümün azaltılabildiği ve böylece radyoterapiye bağlı geç yan etki riskinin düşürülebildiği gözlenmiştir.[5] Prostat kanserinde yüksek doz radyoterapiye bağlı rektal ve üriner yan etkiler çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Geç yan etkiler daha fazla incelenmiş olsa da akut yan etkiler geç yan etkilere predispozan olabildiklerinden büyük önem taşımaktadır[6,7] ve bazen olguların %10'unda şiddetli akut yan etkiler nedeniyle tedavilere ara verilmek zorunda kalınabilmektedir.[8]

Son yıllarda tedavi öncesi ve sırasında yapılan görüntüleme teknikleri ile organın lokalizasyonu ve hedef volümün şekli hakkında bilgi birikimi artmış, bu da alan boyutlarında küçülme ve daha yüksek dozların daha güvenli bir şekilde kullanılmasına katkı sağlamıştır.[9]

Bu çalışmada, lokalize prostat kanseri tanısıyla başvuran, prostat lokalizasyonu amacıyla altın markerların kullanıldığı ve görüntü rehberliğinde yüksek doz YART ile tedavi edilen ilk 100 olguda dozimetri ve akut yan etkiler retrospektif olarak incelendi.

Methods

Tablo 1: Olgu karakteristikleri

Görüntü rehberliği
Her olguya prostat içersine bilgisayarlı tomografi (BT) simülasyonundan 3-7 gün önce transrektal ultrason eşliğinde üç adet altın marker yerleştirildi. Neoadjuvan hormonoterapi kullananlarda prostat küçülmesine zaman tanımak amacıyla altınlar ikinci LHRH enjeksiyonu sırasında yerleştirildi. İşlem radyoloji bölümü ultrason odasında yapıldı. İşlem günü rektumun boşaltılması için lavman kullanıldı, ayrıca işlem günü ve izleyen iki gün siprofloksasin 500 mg po 2x1 ile antibiotik proflaksisi uygulandı. Üçlü hazır paket halinde gelen 1.2x3 mm boyutundaki altınlar (Civco, West Lynwood, WA, ABD) ürolog tarafından ultrasona monte edilmiş standart biyopsi ataşmanı ile prostat içersine yerleştirildi. İşlem sırasında lokal anestezi uygulanmadı. Altınlar bir üçgen oluşturacak şekilde sağ basis, sol midgland ve sağ apekse yerleştirildi; üretrayı korumak amacıyla özen gösterildi. Tüm işlemler 15 dakika içinde gerçekleştirildi.

Her olguda her tedavi öncesi ortogonal iki portal görüntüleme yapılarak altınların lokalizasyonu ve planlama anındaki konumdan sapmalar belirlendi, lateral, longitudinal ve vertikal planlarda gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra tedaviye başlandı.

Hedef volümlerin ve risk altındaki organların belirlenmesi
Her olgu bacakları ve ayakları sabitleyen yardımcı bir cihaz ile (Sinmed, Cablon Medical, Leusden, Hollanda) sırtüstü pozisyonda immobilize edilmiş ve BT simülatörde iliyak kanatlardan iskiumum 10 cm altına kadar 3 mm'lik kesit aralığı ve kalınlığı ile tarandı Prostat apeksini belirlemek amacıyla retrograd üretrogram uygulanmıştır. Pelvik ışınlama yapılacak olgulara intravenöz (i.v.) kontrast enjekte edildi. BT simülasyon sırasında rektumun boş, mesanenin ise rahatsızlık vermeyecek kadar dolu olmasına dikkat edildi. Volümetrik BT verileri tedavi planlama sistemine aktarıldı ve burada hedef volümler ve risk altındaki organlar belirlendi.

Düşük risk grubunda prostat ve proksimal seminal veziküller (SV), orta risk grubunda prostat ve tüm SV, yüksek risk grubunda ise pelvik lenf nodları, prostat ve tüm SV klinik hedef volüme (CTV) dahil edildi. Planlanan hedef volümü (PTV) oluşturmak için CTV'ye her yönde 10 mm, rektum yönünde 6 mm marj verildi. Pelvik lenf nodlarını konturlamak için damarlar referans olarak alındı, eksternal ve internal iliyak, ve obturator lenf nodu bölgeleri damarlara 1 cm marj verilerek pelvik PTV oluşturuldu.

Mesane tüm organ olarak, rektum PTV'yi alttan ve üstten 1 cm aşacak şekilde tüm organ olarak, femur başları asetabulumdan minör trabeküllere kadar, pelvik ışınlamalarda ince bağırsaklar PTV'nin 2 cm üzerine uzanacak şekilde tüm karın boşluğunu sararak, kemik iliği toksisitesini değerlendirmek için iliyak kanatlar asetabuluma kadar konturlandı.

Tedavi
Tüm olgular 6-18MV fotonlarla “sliding windows” tekniği kullanılarak, çok yapraklı kolimatörlü Varian 2300 CD linear hızlandırıcı ile tedavi edildi.

Tüm olgulara Simültane Entegre Boost tekniği ile YART uygulandı. Düşük risk grubunda PTV'nin en az %95'inin (D95) günde 2 Gy'lik fraksiyonlarla 74-76 Gy alması, orta risk grubunda SV'lerin günde 1.4 Gy'lik fraksiyonlarla 56 Gy alırken, prostat PTV'sinin D95'inin günde 2 Gy'lik fraksiyonlarla en az 76-78 Gy alması, yüksek risk grubunda ise pelvik PTV'nin günde 1.4 Gy'lik fraksiyonlarla 56 Gy alırken, prostat ve SV PTV'sinin D95'inin günde 2 Gy'lik fraksiyonlarla 76-78 Gy alması planlandı.

YART planlamasında hedef volümler ve risk altındaki organlar için kullanılan kısıtlamalar Tablo 2'de gösterilmiştir.

Tablo 2: Yoğunluk ayarlı radyoterapi planlamasında hedef volüm ve risk altındaki organlar için kullanılan kısıtlamalar

Kliniğimizde standart olarak düşük risk grubundaki olgulara androjen deprivasyonu (AD) uygulanmazken, orta risk grubundaki olgulara radyoterapiden 2-3 ay önce ve radyoterapi sırasında 2 ay olmak üzere toplam 6 ay (kısa dönem), yüksek risk grubundaki olgulara da radyoterapiden 2-3 ay önce, radyoterapi sırasında ve radyoterapiden sonra 24 ay olmak üzere (uzun dönem) LHRH analoğu ve bir antiandrojen (radyoterapi öncesi ve sırasında) ile AD kullanılmaktadır. Fakat, birçok olgunun radyoterapiye refere edildikleri sırada hormonal manipülasyona başlamış olmaları nedeniyle olguların %73'ü radyoterapi ile beraber kısa veya uzun dönem AD alırken, %27'si sadece YART ile tedavi edildi.

Akut yan etkiler
Radyoterapiye bağlı akut yan etkileri belirlemek için olgular tedavi sırasında haftada bir ve tedavi sonrasında birinci ayda değerlendirildi ve gastrointestinal (Gİ) ve genitoüriner (GÜ) akut yan etkiler Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) toksisite skorlamasına göre derecelendirildi.[10]

İstatistiksel analizler
Olguların medikal ve cerrahi anamnezleri, doz volüm histogram (DVH) ölçütleri, akut toksisitenin bu parametrelerle olan bağlantısını belirlemek amacıyla lojistik regresyon testinde kullanıldı ve 0.05'den küçük p değerleri anlamlı olarak değerlendirildi.

Results

Yüz olguda hedef volümler ve risk altındaki organlara ait DVH ölçütleri Tablo 3'de özetlenmiştir. Yüksek doz PTV'sinde olguların tümünde istenilen kritere yani PTV volümünün en az %95'inin tanımlanan dozun %100'ünü almasına uyuldu. İki olguda R65 volümü uyulması gereken kriteri sırasıyla %0.07 ve %1.8 oranında aştı. R40 kriterinde ise 22 olguda ≤%3, 5 olguda da %4-5 aşılma saptandı. Mesane dozlarında ise, 65 Gy alan mesane volümünde 8 olguda kısıtlamanın ortanca %7 üzerinde (aralık, %2-18), 40 Gy alan mesane volümünde ise 8 olguda kısıtlamanın ortanca %5 üzerinde (aralık, %2-30) değerler gözlendi.

Tablo 3: PTV, rektum, mesane ve femur başları için dozimetrik değerler

Tedavi sırasında ve bir ay sonrasında kaydedilen en yüksek GÜ ve Gİ akut yan etki insidansı Tablo 4'de görülebilir. Grad 1 ve grad 2 Gİ toksisite sırasıyla 40 ve 9 olguda gözlendi. Grad 2 akut Gİ toksisite gözlenen olguların ikisinde medikasyon gerektirecek tenezm ve proktit şikayetleri, ikisinde hemoroidal şikayetler, birinde rektal kanama, birinde de diyare bildirildi; grad 3 ve üzeri Gİ akut yan etki hiçbir olguda bildirilmedi.

Tablo 4: Maksimum akut toksisite

Sadece bir olguda suprapubik kateterizasyon gerektiren grad 3 akut GÜ yan etki meydana geldi. Grad 1 ve grad 2 akut GÜ toksisite sırasıyla olguların 22'si ve 65'inde bildirildi. Grad 2 akut yan etkilerin hemen hemen hepsi frekans, noktüri gibi irritatif şikayetlerin artması ile kendini göstermiş, α-blokerlerin kullanımı ile tolere edilebilir hale gelmiştir. Çok az olguda dizüri nedeniyle analjezikler kullanıldı.

Tedavi sırasında suprapubik kateterizasyon gerektiren olgu dışında hiçbir olguda tedaviye ara verilmedi. Tedavi bitiminden bir ay sonra yapılan kontrollerde akut grad 2 Gİ yan etkilerin tamamen gerilediği, 6 olguda ise α-bloker gerektiren grad 2 obstrüktif bulguların devam ettiği gözlendi.

Yapılan lojistik regresyon testinde grad 2 ve üzeri akut GÜ toksisite oluşumunda TUR hikayesinin varlığı (p=0.02), grad 2 ve üzeri akut Gİ toksisite oluşumunda ise rektumun aldığı maksimum doz (p=0.05) anlamlı predispozan faktörler olarak ortaya çıktı.

Discussion

Radyoterapi sırasında prostat lokalizasyonu amacıyla kullanılan altın işaretleyicilerin lokal anesteziye gerek olmadan düşük morbidite ile yerleştirilebildiği çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.[11,12] Kendi deneyimimizde de görüntü rehberliği amacıyla yerleştirilen altınlar olgular tarafından iyi tolere edilmekte ve invaziv bir işlem olmasına rağmen kabul edilebilir bir morbiditeye neden olmaktadır. Hiçbir olguda altın yerleştirmesi sonrası gelişen yan etkiler tedavi sürecinin başlamasını geciktirmemiştir.[13]

YART planlamasında olguların çoğunda öngörülen kısıtlamalara uyulmuş, kriterlerin klinik korelasyonunun tam bilinmediği mesane dozları dışında majör sapmalar gözlenmemiştir. RTOG dereceleri ile akut Gİ ve GÜ toksisite değerlendirilmesi sıklıkla kullanılan bir yöntemdir.[7,14-16] Konvansiyonel teknikler ve ≤70 Gy ortalama dozlar kullanılarak grad 2 ve üzeri akut Gİ ve GÜ yan etkiler sırasıyla olguların %62 ve %55'inde bildirilmiştir.[8,16] Dolayısıyla, kullandığımız YART tekniği ve görüntü rehberliği sayesinde ortanca 76 Gy uygulayarak akut yan etkilerde artışa neden olmadan olgularımızı tedavi etmek mümkün olmuştur. Özellikle YART'ye özgü at nalı şeklinde doz dağılımının sağlanması ile 50 Gy ve üzeri dozlara maruz kalan rektum volümü kısıtlanmış ve akut Gİ yan etki görülme sıklığı azalmıştır.

Zelefsky ve ark.[17] 1.8 Gy fraksiyonlarla 75.6 Gy ve 81 Gy uygulanan 743 olgunun %15'inde, Teh ve arkadaşları da[7] 76 Gy uygulanan 100 olgunun %6'sında akut grad 2 Gİ toksisite gözlemlemişlerdir. Bu oranlar bu çalışmada bildirdiğimiz %9'luk grad 2 akut Gİ toksisite ile uyumludur.

Daha önce yapılan bir çok çalışmada, rektal doz volüm histogramları ile akut Gİ toksisite gözlenmesi arasındaki ilişki irdelenmiş, fakat akut Gİ etki ile doz volüm kriterleri arasında bir ilişki kurulamamıştır.[4,7,16,18] Buna rağmen, Peeters ve ark. [19] konformal radyoterapinin kullanıldığı ve 68 Gy ile 78 Gy'in karşılaştırıldığı Hollanda çalışmasında 65 Gy, 35 Gy ve 30 Gy'e maruz kalan rektal volümlerin akut grad 2 ve üzeri Gİ yan etki gelişmesinde bağımsız birer faktör olduklarını göstermişlerdir. Pollack ve ark.'da[20] YART ile uygulanan 76 Gy ve hipofraksiyone 70.2 Gy'i karşılaştırdıkları randomize çalışmada akut Gİ yan etki oluşmasında kombine DVH kriterleri V65/V50'nin çok değişkenli analizde anlamlı bir fark gösterdiğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamız da 65 Gy alan ortalama rektum hacminin %14 olmasının, akut Gİ yan etki oranının düşük olmasında etkili olduğunu düşündürmektedir. Yapılan lojistik regresyon testinde de rektumun aldığı maksimum dozun akut Gİ yan etki gelişmesinde rol oynadığı gözlenmiştir. Ancak, bu bulguların geç yan etkiler üzerine etkili olup olmadığı hastaların uzun süreli takipleri sonunda belirlenecektir.

Çalışmamızda uygulanan yüksek dozlara rağmen grad 2 ve üzeri akut GÜ yan etkiler 66 olguda rapor edilmiştir. Görülen irritatif etkiler α-blokerlerle kontrol altına alınmış, tedavi sonrası yapılan birinci ay kontrolde bu semptomların tama yakın gerilediği gözlenmiştir. Sadece bir olguda grad 3 obstrüksiyon gelişmiştir. Akut GÜ toksisite oranlarımız De Meerler ve ark.'nın[21] 76-78 Gy sonrasında bildirdiği %55 grad 2, %7 grad 3; Al- Mamgani ve ark'nın[22] bildirdikleri %53 grad 2 ve üzeri yan etki oranları ile paraleldir.

Yapılan DVH analizlerinde mesanenin hacmi, yüksek dozlara maruz kalan mesane hacimleri ve mesanenin aldığı maksimum dozla akut GÜ yan etki gelişme riski arasında bir ilişki bulunamamıştır. Al-Mamgani ve ark.[22] prostat kanserli olgularda 78 Gy uygulanan ve konformal ve YART tedavilerinin karşılaştırıldığı çalışmalarında YART ile mesane dozlarında düşüş sağlamalarına rağmen her iki grupta da benzer akut GÜ yan etki gördüklerini bildirmişlerdir. Mesane dozlarındaki düşüşün akut ve geç GÜ yan etkilerde bir fark yaratmamasını üretra dozunun her iki teknik ile benzer olmasına bağlamışlardır. PTV içersinde kabul edilemez soğuk noktalar oluşturmadan üretranın korunmasının mümkün olup olmadığı henüz bilinmemektedir.

Çalışmamızda TUR hikayesi akut GÜ yan etki oluşumunda predispozan faktör olarak ortaya çıkmıştır. TUR sonrası üretranın vaskülarizasyonunun bozulması ve mukozanın radyoterapi sonrası meydana gelen subletal hasarı onaramaması üriner toksisiteyi arttıran sebep olarak görülmektedir.[23] TUR sonrası yapılan eksternal radyoterapinin geç üriner etki olasılığını arttırdığını öne süren çalışmalara rağmen,[24,25] TUR'un akut yan etkiler üzerine etkisi bilinmemektedir. Sandhu ve ark.[26] TUR'a rağmen grad 3 ve üzeri GÜ yan etki insidansında bir artış gözlemlememiş, fakat tedavi sırasında akut grad 2 toksisite gelişen ve TUR hikayesi olan olgularda stres inkontinans riskinin yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Peeters ve ark.[19] ise radyoterapi öncesi TUR uygulanan olguların uygulanmayanlara göre daha az akut GÜ yan etki yaşadıklarını bildirmektedir.

Sonuç olarak, prostat kanserinde görüntü rehberliğinde uygulanan yüksek doz yoğunluk ayarlı radyoterapinin dozimetrik ve akut yan etkilerinin incelendiği bu çalışmada, altın marker yerleştirilmesine bağlı herhangi bir girişim gerektirecek morbidite görülmemiş, yüksek doz radyoterapinin de olgular tarafından akut dönemde iyi tolere edildiği gözlenmiştir. Literatüre paralel olarak akut GÜ yan etkiler Gİ yan etkilere göre daha fazla ortaya çıkmış, ancak sadece bir olguda tedaviye ara vermeyi gerektirecek akut GÜ yan etki gözlenmiştir. Olgulara ait takibin artması ile DVH kriterleri ve geç yan etkiler arasındaki ilişkinin irdelenmesi de mümkün olacaktır.

References

1) Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, Antolak JA, Lee JJ, Huang E, et al. Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1097-105.

2) Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, Rossi CJ Jr, Miller DW, Adams JA, et al. Comparison of conventional- dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(10):1233-9.

3) Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL, Slot A, Tabak H, Mens JW, et al. Acute and late complications after radiotherapy for prostate cancer: results of a multicenter randomized trial comparing 68 Gy to 78 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(4):1019-34.

4) Storey MR, Pollack A, Zagars G, Smith L, Antolak J, Rosen I. Complications from radiotherapy dose escalation in prostate cancer: preliminary results of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(3):635-42.

5) Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, Lee HJ, Ling CC, Burman CM, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer. Radiother Oncol 2000;55(3):241-9.

6) Skwarchuk MW, Jackson A, Zelefsky MJ, Venkatraman ES, Cowen DM, Levegrün S, et al. Late rectal toxicity after conformal radiotherapy of prostate cancer (I): multivariate analysis and dose-response. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(1):103-13.

7) Teh BS, Mai WY, Uhl BM, Augspurger ME, Grant WH 3rd, Lu HH, et al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for prostate cancer with the use of a rectal balloon for prostate immobilization: acute toxicity and dose-volume analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(3):705-12.

8) Yeoh EE, Botten R, Russo A, McGowan R, Fraser R, Roos D, et al. Chronic effects of therapeutic irradiation for localized prostatic carcinoma on anorectal function. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(4):915-24.

9) Kupelian PA, Langen KM, Willoughby TR, Zeidan OA, Meeks SL. Image-guided radiotherapy for localized prostate cancer: treating a moving target. Semin Radiat Oncol 2008;18(1):58-66.

10) Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31(5):1341-6.

11) Langenhuijsen JF, van Lin EN, Kiemeney LA, van der Vight LP, McColl GM, Visser AG, et al. Ultrasoundguided transrectal implantation of gold markers for prostate localization during external beam radiotherapy: complication rate and risk factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):671-6.

12) Shinohara K, Roach M 3rd. Technique for implantation of fiducial markers in the prostate. Urology 2008;71(2):196-200.

13) Igdem S, Akpinar H, Alço G, Agacayak F, Turkan S, Okkan S. Implantation of fiducial markers for image guidance in prostate radiotherapy: patient-reported toxicity. Br J Radiol 2009 Jun 8.

14) Zelefsky MJ, Leibel SA, Kutcher GJ, Kelson S, Ling CC, Fuks Z. The feasibility of dose escalation with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with prostatic carcinoma. Cancer J Sci Am 1995;1(2):142-50.

15) Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Altsman KA, Willoughby TR. Preliminary observations on biochemical relapse-free survival rates after short-course intensity- modulated radiotherapy (70 Gy at 2.5 Gy/fraction) for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(4):904-12.

16) Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, Childress CH, Kopplin S, Boyer AL, et al. Conventional vs. conformal radiotherapy for prostate cancer: preliminary results of dosimetry and acute toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34(3):555-64.

17) Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Yamada Y, Marion C, Ling CC, et al. High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1111-6.

18) Michalski JM, Purdy JA, Winter K, Roach M 3rd, Vijayakumar S, Sandler HM, et al. Preliminary report of toxicity following 3D radiation therapy for prostate cancer on 3DOG/RTOG 9406. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(2):391-402.

19) Peeters ST, Hoogeman MS, Heemsbergen WD, Slot A, Tabak H, Koper PC, et al. Volume and hormonal effects for acute side effects of rectum and bladder during conformal radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(4):1142-52.

20) Pollack A, Hanlon AL, Horwitz EM, Feigenberg SJ, Konski AA, Movsas B, et al. Dosimetry and preliminary acute toxicity in the first 100 men treated for prostate cancer on a randomized hypofractionation dose escalation trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(2):518-26.

21) De Meerleer G, Vakaet L, Meersschout S, Villeirs G, Verbaeys A, Oosterlinck W, et al. Intensity-modulated radiotherapy as primary treatment for prostate cancer: acute toxicity in 114 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(3):777-87.

22) Al-Mamgani A, Heemsbergen WD, Peeters ST, Lebesque JV. Role of intensity-modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(3):685-91.

23) Seymore CH, el-Mahdi AM, Schellhammer PF. The effect of prior transurethral resection of the prostate on post radiation urethral strictures and bladder neck contractures. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12(9):1597-600.

24) Lee WR, Schultheiss TE, Hanlon AL, Hanks GE. Urinary incontinence following external-beam radiotherapy for clinically localized prostate cancer. Urology 1996;48(1):95-9.

25) Green N, Treible D, Wallack H. Prostate cancer: postirradiation incontinence. J Urol 1990;144(2 Pt 1):307-9.

26) Sandhu AS, Zelefsky MJ, Lee HJ, Lombardi D, Fuks Z, Leibel SA. Long-term urinary toxicity after 3-dimensional conformal radiotherapy for prostate cancer in patients with prior history of transurethral resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(3):643-7.