Summary

Malin hücrelerde genel olarak glukoz metabolizması, dolayısıyla da 18F-Florodeoksiglukoz (FDG) tutulumu artmıştır. Benzer şekilde Hodgkin lenfomaların (HL) FDG afinitesi yüksektir. Lenfosit-predominant tipin FDG afinitesi klasik HL'lere göre kısmen daha düşük düzeydedir; genel olarak boyutu 0.5– 1 cm'den büyük tüm HL lezyonlarının PET/BT ile gösterilebileceği düşünülmektedir. Kemoterapiye bağlı olarak lezyon alanındaki glukoz metabolizmasının, dolayısıyla FDG tutulum yoğunluğunun azalması bize tedavi yanıtının izlenmesine de imkan vermektedir. FDG PET/BT'nin HL'lerdeki gerek nodüler, gerekse de diffüz lezyonların gösterilmesindeki duyarlılığı diğer görüntüleme yöntemlerinden yüksektir. Ayrıca kemik iliği tutulumunun belirlenmesindeki duyarlılığı da kemik iliği biyopsisinden yüksektir. Sonuçta, FDG PET/BT çocukluk çağı HL'lerin başlangıç evrelemesinde, tedavi sonrası yeniden evrelemesinde ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan üstün bir görüntüleme yöntemidir.

SummaryIntroductionReferences

Introduction

18F-Florodeoksiglukoz (FDG) bir glukoz analoğu olup normal veya anormal dokuların glukoz metabolizmaları hakkında eşsiz bilgiler vermektedir. Malin hücrelerin metabolizmalarının artmış olması nedeniyle glukoz tutulumları da (uptake'leri) genel olarak yüksektir. Bu nedenle bir glukoz analoğu olan FDG ile yapılan pozitron emisyon tomografisi (PET) veya PET/bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi gerek tümöral lezyonların gösterilmesinde, gerekse de tedaviye yanıtlarının izlenmesinde üstün bir görüntüleme yöntemidir. Bir tüm vücut görüntüleme modalitesi olması nedeniyle PET veya PET/BT ile vücudun herhangi bir yerindeki tümöral lezyonlar gösterilebilir. Hodgkin lenfomaların FDG afiniteleri yüksek olup, 1 cm'den büyük HL lezyonlarının tamamının PET ile gösterilmesinin mümkün olduğu kabul edilmektedir. [1,2] Bununla birlikte günümüzdeki modern PET/ BT kameraları ile daha küçük boyutlu lezyonların da (≥0.5 cm) gösterilebilmesinin mümkün olduğu düşünülmektedir. Hodgkin lenfomaların FDG afiniteleri genel olarak yüksek olmakla birlikte lenfosit- predominant HL'nin FDG tutulumu klasik HL tiplerine göre (nodüler sklerozan, miks selüler, lenfositten zengin ve lenfositten fakir olmak üzere 4 tip) göre kısmen daha düşük olup, bu grup hastalarda değerlendirmenin daha hassas yapılması önerilmektedir.[3]

18F-Florodeoksiglukoz PET ve PET/BT, Hodgkin lenfomaların başlangıç evrelemesi, tedavi sonrası yeniden evrelemesi ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi endikasyonlarıyla son yıllarda sık olarak kullanılmaktadır. Pozitron emisyon tomografisi veya PET/BT görüntülerindeki hipermetabolik alanlar genel olarak aktif malin tümöral lezyonların varlığını, hipometabolik alanlar ise malin tümöral lezyonların yokluğunu göstermektedirler. Kemoterapiye bağlı olarak lezyon alanındaki glukoz metabolizmasının, dolayısıyla FDG tutulum yoğunluğunun azalması bize tedavi yanıtını izleme imkanını vermektedir. Bu yazıda pediyatrik Hodgkin lenfomalarda FDG PET/BT kullanımının yerini güncel literatürler eşliğinde gözden geçirmeyi amaçladık.

Başlangıç evrelemesi
18F-Florodeoksiglukoz-PET veya PET/BT'nin yetişkin HL'lerin başlangıç evrelemesinde diğer tüm konvansiyonel evreleme yöntemlerinden üstün olduğu bilinmektedir. Pediyatrik HL'lerin inisyal evrelemesinde de bu üstünlük gösterilmiştir. Pediatrik HL'lerin evrelemesinde FDG-PET'in duyarlılık, özgüllük ve doğruluk değerleri sırasıyla %96.5, %100 ve %96.7 olarak bildirilirken konvansiyonel yöntemler için bu değerler sırasıyla %87.5, %60 ve %85.2 olarak bildirilmiştir.[4] London K ve ark.nın çalışmasında da benzer şekilde FDG-PET/BT'nin duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %98 ve %99.6 olarak bulunurken, konvansiyonel yöntemler için bu değerler sırasıyla %77 ve %98.7 olarak bulunmuştur.[5]

Başlangıç evrelemesinde genellikle FDG-PET bulguları BT bulguları ile korelasyon gösterir. Bununla birlikte olguların %9.4–22.6'sında diğer görüntüleme yöntemleri ile saptanamamış lezyonlar gösterilerek FDG-PET'nin hastalığın daha doğru evrelemesinde ve tedavi planlamasında faydalı bir yöntem olduğu belirtilmiştir.[6–8] Hastalık evresinin FDG-PET bulguları doğrultusunda aşağıya doğru (downstage) değişmesi sık olarak karşılaşılan bir durum olmamakla birlikte bazen konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde izlenen lezyonlarda patolojik düzeylerde artmış FDG tutulumunun gözlenmemesi şeklinde karşılaşılabilen bir durumdur. [6] Buna karşılık FDG-PET/BT ile konvansiyonel kontrastlı BT'ye göre daha çok sayıda nodal veya ekstranodal hastalık saptanarak hastalığın evresinin yukarı doğru (upstage) değiştiği bilinmektedir. [9] Bununla birlikte FDG-PET/BT bulgularına göre hastalık evresinin yukarı doğru değiştiği olguların oranının beklenenden daha düşük olduğu da bildirilmiştir.[10]

Kemik iliği tutulumunun araştırılmasında gerek yetişkin, gerekse pediatrik HL'lerde FDG-PET/ BT'nin kemik iliği biyopsisinden daha üstün olduğu bildirilmiştir.[9,11,12] Hodgkin lenfomalarda birçok zaman fokal veya multifokal kemik iliği tutulumları izlenebilir. Standart olarak posterior iliak kanattan yapılan kemik iliği biyopsileri ile belirtilen bu fokal veya multifokal lezyonlar gösterilemeyebilir. Pediatrik HL'lerden oluşan oldukça büyük bir grubu içeren bir çalışmada kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET/BT'nin duyarlılığı ve özgüllüğü çok yüksek olarak bulunmuştur.[12] Benzer sonuçlar Agrawal K ve ark. nın çalışmasında da belirtilmiş olup kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET/BT'nin ilk tercih edilecek görüntüleme modalitesi olduğu ve rutin kemik iliği biyopsisinin yerini alabileceği bildirilmiştir.[13] Buna karşılık kemik iliği tutulumu bilinen olguların yaklaşık %5'inde FDG-PET negatif olarak izlenebilir. Bu durum muhtemelen tümör hücreleri oranının total kemik iliği hücrelerinin %10'undan az olmasına bağlıdır.[14] Sonuç olarak kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET/BT oldukça yüksek bir duyarlılığa sahip olması nedeniyle bir tarama testi olarak kullanılabilir olmakla birlikte kemik iliği biyopsisi ile FDG-PET/BT birbirlerini tamamlayıcı yöntemler olarak düşünülmedir.

Hodgkin lenfomaların dalak tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET ve PET/BT konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinden üstündür.[16,17] Özellikle diffüz-mikronodüler dalak tutulumları bazen konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde fark edilmeyebilirler.

Hodgkin lenfomaların tedavisinde radyoterapi tedavi konsepti içerisinde yer alması nedeniyle başlangıç evrelemesi aşamasında yapılan FDGPET/ BT ideal radyoterapi volümünün belirlenmesine yardımcı olacaktır. Erken evre HL'lerde FDG-PET'nin olguların %30'undan fazlasında radyoterapi konseptini ve hedef volümü değiştirdiği gösterilmiştir.[18] Başlangıçtaki tutulmuş alanların kesin olarak belirlenebilmesi ve bunun yanı sıra tedavi yanıtının optimal olarak değerlendirilebilmesi için tedavi öncesi ve tedavi sonrası görüntülerin eşdeğer kesitler eşliğinde karşılaştırma yapılabilmesine olanak sağlaması açısından inisyal PET/BT görüntülemesi son derecede önemlidir.

18F-Florodeoksiglukoz PET ve PET/BT'nin yanlış pozitiflikleri sıklıkla enfeksiyon veya enflamasyon ile ilişkilidir. Bazı hastalarda bilinen klinik korelasyon olmayabilir ve PET pozitif bölge spontan olarak kaybolabilir. Hastanın klinik öyküsü, fizik muayenesi ve FDG tutulum paterni, PET pozitif odağın malignite veya enflamatuvar proseslerden ayrımında yardımcı olabilmektedir. Diğer taraftan PET/BT cihazlarının PET komponentlerinin uzaysal rezolüsyonları BT komponentlerine göre düşüktür. Bu nedenle rezolüsyon sınırından daha küçük boyutlu lezyonlar PET imajlarında vizüalize olmayabilirler. Bu durum olgunun daha önceden yapılmış standart toraks BT görüntülerinde izlenen boyutu ≤5 mm olan akciğer nodüllerinin PET imajlarında gözlenmemesi şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Ancak PET/BT görüntülemesinin BT kesitleri de ayrıntılı olarak incelenirse bu lezyonları görmek mümkün olabilir.

Tedavi sonrası yeniden evreleme
Kemoterapinin çok erken dönemlerinde tümör bölgesinde glukoz metabolizmasındaki azalma FDG PET ile gösterilebilir (Şekil 1).[19] Kostakoglu ve ark.nın çalışmasında bir kür kemoterapi sonrası PET negatif hastaların tamamında iki yıllık progresyonsuz survi tanımlanırken, PET pozitif olguların sadece %12.5'inde progresyonsuz survi bildirilmiştir. Aynı grubun bir başka çalışmasında ise bir kür kemoterapi sonrası PET negatifliğinin, kemoterapi tamamlanmasından sonraki PET negatifliğine göre progresyonsuz survinin gösterilmesi açısından daha üstün olduğu belirtilmiştir.[20,21] Kemoterapinin tamamlanmasından sonra oluşan PET negatifliğinin progresyonsuz survinin gösterilmesindeki katkısının birinci kür kemoterapi sonrası oluşan PET negatifliğine göre daha düşük olması diğer bir ifadeyle yalancı negatiflik muhtemelen tedaviye yavaş olarak yanıt veren ve sonuçta PET negatif hale gelen lezyonların ilerleyen dönemlerde tekrar nüks etmesi ile açıklanmaktadır. Hodgkin lenfomalarda tedavinin erken dönemindeki FDG PET bulgularının normalleşmesinin iyi prognoz göstergesi olduğu, buna karşılık halen FDG pozitif lezyonların varlığının yüksek nüks oranını işaret edebileceği benzer diğer çalışmalarda da gösterilmiştir.[22,23]

Sekil 1: Mediastinoskopik olarak alınan örnek materyallerin histopatolojik inceleme sonucunun nodüler sklerozan Hodgkin lenfoma olarak tanımlandığı 17 yaşındaki erkek hasta. Tedavi öncesi inisiyal evreleme amacıyla yapılan pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi çalışmasında üst ön mediastende yerleşimli artmış 18F-Florodeoksiglukoz tutulumları gösteren konglomere görünümde lenfadenopatiler izlenmektedir (a-d). Daha sonra iki kür kemoterapi uygulanan olgunun erken kemoterapi yanıtı (kemoterapi duyarlılığı) değerlendirmesi amacıyla yapılan pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi çalışmasında tam regresyon görülmektedir (e-h).
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

Kemosensitivitenin değerlendirilebilmesi için iki–dört kür kemoterapi uygulamasından sonra yapılan PET sintigrafisine interim PET denilmektedir ve iyi bir prognoz belirteci olduğu bildirilmektedir. [21] NCCN guideline, interim PET çekilme zamanını kombine tedavi alan HL hastalarında iki–dört kür; sadece kemoterapi alan HL hastalarında ise iki kür sonra yapılmasını önermiştir.[24] Yetişkin HL'lerdeki çalışmalar interim FDG-PET sonucuna göre tedavi yoğunluğunun azaltılması veya artırılması üzerine planlanmıştır. Buna karşılık çocukluk çağı HL'lerdeki interim FDG-PET çalışmalarının asıl amacı tedavinin uzun dönem sonrasında ortaya çıkabilecek geç yan etkileri azaltabilmek düşüncesiyle PET bulgularına göre tedavi yoğunluğunun azaltılmasının mümkün olup olmadığının belirlenmesidir. 2007 yılında başlayan EuroNet-PHL-C1 çalışmasında tüm hastalara inisiyal ve iki kür kemoterapi sonrasında FDG-PET veya FDG-PET/ BT yapılmıştır.[25] Interim PET'nin negatif olduğu olgularda kemoterapi sonrasında rezidiv kitle olsa bile radyoterapi (RT) uygulanmazken, interim PET'nin pozitif olduğu olgularda başlangıçta tutulu tüm alanlara RT uygulamasını içeren standart tedavi yapılmıştır.[26] Bu çalışmada tedaviye erken yanıtın değerlendirmesinde PET bulguları International Harmonisation Project (IHP) kriterleri doğrultusunda yorumlanmaya çalışılmış olup dörtlü bir puanlama sistemi (0–1 negatif, 2–3 ise PET pozitif) kullanılmıştır.[27] Bu doğrultuda EuroNet- PHL-C1 çalışmasında interim FDG-PET'nin değerlendirmesinde kullanılan kriterler, tamamen normal; 1, minimal diffüz artmış FDG tutulumu (≤background aktivitesi veya çapının 2 cm'den büyük olduğu lezyonlarda ≤mediasten aktivitesi); 2, hafifçe artmış FDG tutulumu (>background aktivitesi veya çapının 2 cm'den büyük olduğu lezyonlarda >mediastinal kan havuzu aktivitesi); 3, belirgin artmış FDG tutulumu şeklinde tanımlanmıştır. Bununla birlikte interim PET çalışmasının değerlendirmesinde tercih edilecek standart kriterlerin belirlenmesi sorunu tam olarak çözülememiştir. Çünkü PET çalışmasının zamanlaması, tedavi yoğunluğu, tedavi ajanları vb değişkenler interim FDG-PET çalışmasının değerlendirmesini etkileyebileceği gibi interim PET çalışmasından beklenenler de değerlendirmeyi etkileyebilir. Eğer interim PET çalışması bulgularına göre tedavi yoğunluğunda azaltılmaya gidilecekse tedaviye çok iyi yanıt veren olgular belirlenebilmeli yani negatif prediktif değerin yüksek olduğu değerlendirme kriterleri tercih edilmelidir. Aksine interim PET çalışması bulgularına göre tedavi yoğunluğunda artırmaya gidilecekse tedaviye iyi yanıt vermeyen olgular belirlenebilmeli yani pozitif prediktif değerin yüksek olduğu değerlendirme kriterleri tercih edilmelidir. Tüm bu düşünceler doğrultusunda beşli bir puanlama sisteminden (1, anormal FDG tutulumu yok; 2, ≤mediastinal kan havuzu aktivitesi; 3, >mediastinal kan havuzu aktivitesi ve ≤karaciğer aktivitesi; 4, karaciğer aktivitesinden hafifçe yüksek; 5, karaciğer aktivitesinden belirgin olarak yüksek veya yeni gelişen lezyon varlığı) oluşan Deauville kriterleri geliştirilmiştir.[28] Deauville kriterleri doğrultusunda yapılan interim FDG-PET değerlendirmesinde 1–2 negatif, 3–5 ise pozitif olarak kabul edilmektedir. Bir–ikinin negatif kabul edilmesi ile gerçek negatifliğin yüksekliği, diğer bir deyişle özgüllüğün yüksekliği, dolayısıyla da tedavi yoğunluğunun azaltılması amaçlanmakta olup erken evre hastalıkta tercih edilmektedir. Aksine pozitif prediktif değerin yüksekliği, diğer bir deyişle duyarlılığın yüksek olması, dolayısıyla tedavi yoğunluğunun artırılması amaçlanıyorsa sadece 4 ve 5 pozitif olarak kabul edilir ki ileri evre hastalıkta tercih edilmektedir. Tedavi sonrası değerlendirmede, tedavi komplikasyonu olarak enfeksiyonlar sık olarak gözükebileceğinden, FDG-PET bazen yanlış pozitif sonuçlar verebilmektedir. Bu da gereksiz girişimlere, radyasyon maruziyetine, biyopsilere ve hasta anksiyetesine neden olmaktadır. Gerekli durumlarda şüpheli alanlar histopatolojik incelemelerle doğrulanmalıdır.[24]

Hodgkin lenfomalar genel olarak iyi prognoz göstermekte olup özellikle erken evre hastalıkta ve istenmeyen prognostik faktörlerin yokluğunda beş yıllık hastalıksız yaşam süresi %85–90'dır. Daha ileri evre hastalıkta bile bu oran %70–90'lar düzeyindedir.[29,30] Bu durumda pediatrik HL'lerin tedavisinde dikkat edilmesi gereken önemli hususlardan birisi kümülatif yüksek doz kemoterapiden ve/veya radyoterapiden kaynaklanabilecek uzun dönem yan etkilerin önlenmesidir. Survinin genel olarak yüksek olması nedeniyle tedavinin tamamlanmasından on yıllar sonra ortaya çıkabilen ve %25'lere varan oranlara ulaşan ikincil malinitelerin gelişebilmesi de önemli bir problem teşkil etmektedir.[31,22]

18F-Florodeoksiglukoz-PET yetişkin HL'lerin değerlendirilmesinde kabul edilmiş bir görüntüleme yöntemi olmasının yanı sıra tedavi sonrası yapılan incelemenin hastalık sonucu ve hastalıksız sağ kalım ile anlamlı derecede korelasyon gösterdiği bilinmektedir.[32–34] Tedavinin tamamlanması sonrasında yapılacak FDG-PET görüntülemesi ilave tedaviden fayda görecek hastalar ile nüks açısından düşük risk grubunda bulunan ve metabolik tam yanıtın oluştuğu bu nedenle de ilave tedavinin gereksiz olduğu hastaların belirlenmesinde yardımcı olabilir (Şekil 2). Diğer taraftan pediatrik HL'lerde tedavi sonrasında rezidiv kitlesel lezyon sık olarak izlenebilmekte olup bu lezyonlarda canlı tümör dokusu ile fibrotik doku ayırıcı tanısını yapmada kullanılabilecek özgül bir morfolojik kriter bulunmamaktadır.[35] Tedavinin tamamlanmasından sonra BT'de rezidiv kitlesel lezyonun izlendiği ve tedaviye parsiyel yanıt veya stabil hastalık düşünülen olgularda FDG-PET yardımıyla inert kitlesel lezyon ile rezidiv aktif hastalık, diğer bir ifadeyle progresyon açısından düşük risk grubundaki (<%20) hastalar ile yüksek risk grubundaki (>%80) hastalar ayrımının yapılabileceği düşünülmektedir.[34] Çocuklarda yapılmış çalışmalarda FDG-PET'nin tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve uzun dönem hastalıksız sağ kalımı göstermede negatif prediktif değeri yüksek etkin bir görüntüleme metodu olduğu gösterilmiştir.[22,36,37] Buna karşılık bu konuda tam bir görüş birliği yoktur. Birkaç çalışmada FDGPET'nin pozitif prediktif değerinin düşük olduğu gösterilmiştir.[36,38] Diğer taraftan Furth ve ark. ise tedavi yanıtı değerlendirmede negatif PET sonucunun mükemmel prognoz ile birlikte olduğunu, PET pozitifliğinin ise nüks riskindeki artışı gösterdiğini belirtmişlerdir.[22] Pediatrik HL'lerde FDG-PET'nin tedavi sonrası yeniden evrelemedeki rolünün değerlendirildiği ve diğer prediktif faktörlerle karşılaştırıldığı güncel bir çalışmada PET pozitif 17 hastanın yedisinde (%41) nüks saptanırken, PET negatif 81 hastadan sadece dört tanesinde nüks hastalık gözlenmiştir. Kaplan-Meier analizi yapıldığında hastalıksız sağ kalım oranı ile PET negatifliği (p=0.0001) ve tanı yaşı (p=0.0337) arasında anlamlı ilişki görülürken, hastalık evresi (p=0.7404), tedavi grubu (risk-adapted üç farklı tedavi şeması) (p=0.5240) ve bulky kitle varlığı (p=0.2208) arasında anlamlı ilişki gözlenmemiş olup FDG-PET'nin progresyonsuz sağ kalım için bağımsız tek prediftif faktör olduğu belirtilmiştir. [39] Tedavi sonrası FDG-PET'in rezidiv kitlesel lezyonlarda canlı tümör ile nekrotik-fibrotik doku ayırıcı tanısındaki doğruluğunun BT'den yüksek olduğu değişik çalışmalarda gösterilmiştir.[40–42] 18F-Florodeoksiglukoz-PET'nin negatif prediktif değerinin oldukça yüksek olmasına rağmen %100 olmamasındaki önemli etken ise mikroskopik düzeydeki rezidiv hastalığın gösterilememesidir. Diğer taraftan pozitif prediktif değerinin, yani persiste hastalığı göstermedeki etkinliği ise daha düşük olup yalancı pozitif sonuçlar izlenebilir.

Sekil 2: Hodgkin lenfoma tanılı 15 yaşındaki kadın hastanın tedavi öncesi inisiyal evreleme amacıyla yapılan pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi çalışmasında (a-d) iki taraflı mediastinal lenfatik istasyonları dolduran artmış 18F-Florodeoksiglukoz tutulumları gösteren konglomere görünümde multiple lenfadenopatiler ile sol supraklaviküler-inferior juguler alanlarda yerleşimli artmış 18F-Florodeoksiglukoz tutulumları gösteren lenfadenopatiler izlenmektedir. Aynı hastanın kemoterapinin tamamlanmasından sonra yeniden evreleme amacıyla yapılan pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi çalışmasında (e-h) inisiyal incelemeye göre belirgin değişikliğin gözlenmediği hipermetabolik konglomere görünümde multiple lenfadenopatiler görülmektedir.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

Uzun dönem takip
Tedavi sonrasında takipte nüks hastalığın erken dönemde belirlenebilmesi amacıyla PET kullanılmaktadır. Bununla birlikte, olguların %80'inden fazlasında klinisyenin veya hastanın kendisinin nüksden şüphelenmesi tanıda önceliği oluşturmaktadır.[43,44] Depas ve ark.nın çalışmasında PET ile uzun dönem takipte 59 hastanın 56 tanesinin gerçek negatif, üç tanesinin ise yalancı pozitif olduğu bildirilmiştir. Buna karşılık konvansiyonel yöntemler ile ise 20 hastada yalancı pozitiflik bildirmişlerdir.[6] Diğer taraftan Zinzani ve ark. diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL), HL veya foliküler lenfomalardan (FL) oluşan çalışmalarında tam regresyon sonrası sırasıyla 6, 12, 18 ve 24 aylar ile sonrasında yılda bir kez FDG-PET görüntülemesi yapmışlardır. Hodgkin lenfomalarda 12 ay, DBBHL'lerde ise 18 ay sonrasında nüks ihtimalinin son derecede düştüğünü, buna karşılık FL'lerde nüks riskinin benzer şekilde devam ettiğini görmüşlerdir. 18F-Florodeoksiglukoz-PET ile HL'lerin sadece %10'unda beklenmeyen erken nüks saptanmıştır.[45] Mocikova ve ark. ise semptom yokluğunda HL'lerin sadece %3.9'unda nüks bildirmişlerdir.[46] Bu nedenle HL'lerde düşük risk faktörleri varlığında PET'nin katkısının ihmal edilebilir olduğu belirtilmiştir.[47] Lee ve ark. ilk tedavi sonrasında tam remisyon elde ettikleri HL'lerden oluşan ve yaklaşık yarısının erken evreye sahip toplam 192 hastanın takibinde PET görüntülemesini kullanmışlardır. Ortalama 31 ay takip süresi içerisinde 12'si nüks hastalık, dördü sekonder maliniteler olmak üzere toplam 16 hastalık durumu saptanmıştır. Pozitron emisyon tomografisinin PPD'si sadece %22.9 olarak bulunmuş ve hastalık durumu başına 100.000 $ maliyet (tüm vücut PETBT ve boyun-toraks-abdomen-pelvis BT maliyeti) bildirilmiş olup uzun dönem takipte klinik katkısının sınırlı olduğu bildirilmiştir.[48]

Otolog kök hücre transplantasyonu
Nüks lenfomalarda yüksek doz kemoterapi sonrasında otolog kemik iliği transplantasyonu tercih edilen tedavi yöntemidir.[49] Bununla birlikte bu tedavi yönteminin başarısı kemoterapiye duyarlı grup ile rezistan grup arasında belirgin farklılık göstermektedir. Bu iki hasta grubunun ayırt edilmesi tedaviden daha çok yarar görecek hastaların belirlenebilmesi açısından önemlidir (Şekil 3 ve 4).[50] Schot ve ark.nın çalışmasında kemik iliği transplantasyonundan hemen önce yapılan FDGPET'nin yüksek doz kemoterapi sırasında veya hemen sonrasında yapılacak FDG-PET'den daha üstün olduğu gösterilmiştir.[50] Moskowitz ve ark.nın çalışmasında yetişkin ve adolesan HL'lerde transplantasyon öncesi FDG-PET pozitifliğinin otolog kemik iliği transplantasyonu başarısızlığı açısından yüksek risk göstergesi olduğu belirtilmiştir. Hodgkin lenfoma tanılı 153 hastadan oluşan bu çalışmada beş yıllık hastalıksız sağ kalım oranını FDG-PET pozitif olgularda %31, negatif olgularda ise %75 olarak bulmuşlardır.[51]

Sekil 3: Daha sonra kemoterapisi devam eden ve OKİT planlanan hastada OKİT uygulamasının hemen öncesinde yapılan pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi çalışmasında (e-h) iki taraflı mediastinal lenfatik istasyonları dolduran daha önceki incelemeye (a-d) benzer karakterde hipermetabolik konglomere görünümde multiple lenfadenopatiler ile sol supraklavikülerinferior juguler alanlarda yerleşimli yine önceki incelemeye benzer karakterde hipermetabolik lenfadenopatiler izlenmektedir. Ayrıca solda anterior diafragmatik alanda yerleşimli yeni gelişmiş hipermetabolik lenf nodları (ok başı) izlenmiş olup hastalık progresyon lehine değerlendirilmiştir.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

Sekil 4: Aynı hastanın OKİT uygulaması sonrası pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi görüntülerinde (e-h) OKİT öncesi pozitron emisyon tomografisi/ bilgisayarlı tomografi çalışmasında (a-d) izlenen tüm lezyonların tamamen regresyon gösterdiği görülmektedir.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

Kemik iliği tutulumu
1970'lerde sık olarak kullanılmış olan laparotominin terkedilmesi ile birlikte günümüzde kemik iliği biyopsisi (KİB) evreleme amacıyla halen başvurulan invaziv tek yöntem olarak kalmıştır. Kemik iliği tutulumu evre IV hastalığı göstermekte olup daha yoğun bir tedavi protokolünü gerektirir. Yetişkin HL'lerin %4.8–%14'ünde kemik iliği tutulumu görülmektedir.[52–54] Yapılan birtakım çalışmalarda malin lenfomalarda kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET'nin duyarlılığının KİB'den yüksek olduğu gösterilmiştir.[55,56] Buna karşılık çocukluk ve adolesan dönemi HL'lere ait bilgiler sınırlıdır. Purz S. ve ark.nın yeni HL tanısı almış, evre IIA ve üzeri 175 hastadan oluşan, olguların tamamında standart iliak kanat kemik iliği biyopsisi ve FDG-PET yapılan çalışmalarında kemik iliği biyopsisi ile yedi olguda kemik iliği tutulumu saptanmıştır. Buna karşılık kemik iliği biyopsisi pozitif olan bu yedi hastanın tamamı dahil olmak üzere toplam 45 hastada FDG-PET ile kemik iliği tutulumunu düşündüren bulgular izlenmiştir. Kemoterapi sonrası takip FDG-PET görüntülemesinin yapıldığı 39 hastanın 38'inde belirtilen bu bulguların kaybolduğu görülmüştür. Diğer taraftan MR veya BT'de kemik iliği tutulumunu düşündüren lezyonun saptandığı 28 hastanın tamamında FDG-PET de pozitif olup yalancı negatif sonuç gözlenmemiştir.[12] Cheng ve ark.nın 31'i Hodgkin, 23'ü non-Hodgkin lenfoma olmak üzere toplam 54 çocuk hastada yaptıkları çalışmada kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET'nin duyarlılığı %92, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %98 olarak bulunmuştur. Aynı değerler kemik iliği biyopsisi için sırasıyla %54, %100, %100 ve %87 olarak bildirilmiştir.[9]

18F-Florodeoksiglukoz-PET görüntülerinde kemik iliğinde diffüz homojen artmış FDG tutulumları öncelikle benin veya iatrojenik nedenlidir.

Buna karşılık kemik iliğinde izlenen heterojen artmış FDG tutulumları ile özellikle fokal veya multifokal artmış FDG tutulumları primer hastalığın tutulumunu düşündürmektedir. Fokal tutulumlar standart iliak kanat kemik iliği biyopsisinin duyarlılığının düşük olmasını dolaylı yoldan açıklamaktadır. 18F-Florodeoksiglukoz-PET görüntülerinde tipik multifokal artmış FDG tutulumlarının görülmesi kemik iliği tutulumu ile uyumlu olarak kabul edilebilir. Buna karşılık soliter tutulum izlenmesi durumunda eğer tedavi stratejisini değiştirecekse hedefe yönelik tedavi uygulanması gerekebilir. Kemik iliği biyopsisinin duyarlılığı ve özgüllüğünün düşük olması nedeniyle lenfomalarda kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET'nin tercih edilecek ilk yöntem olması ve rutin kemik iliği biyopsisinin uygulamadan çıkartılması düşünülebilir. Buna karşılık inisyal evreleme kısmında da belirtildiği gibi kemik iliği tutulumu bilinen olguların düşük bir kısmında muhtemelen hastalıktan etkilenmiş hücrelerin nispeten seyrek dağılım göstermiş olması nedeniyle FDG-PET negatif olarak izlenebilir. B nedenle kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde FDG-PET/BT'nin duyarlılığı her ne kadar yüksek olmakla birlikte kemik iliği biyopsisi ile FDG-PET/BT birbirlerini tamamlayıcı yöntemler olarak düşünülmedir.

Radyasyon dozları
Güncel tedavi protokolleri ile HL'lerde kür oranı %90–95 düzeylerindedir.[57] Bu yüksek kür oranları hekimlerde tedaviye bağlı erken toksisitelerin ve/veya ikincil maliniteler dahil olmak üzere tedaviye sekonder geç yan etkilerinin azaltılması amacıyla tedavi protokollerinin yanısıra tanı yöntemlerinin yeniden gözden geçirilmesi düşüncesini ortaya çıkarmıştır. On yaşındaki bir çocuğun boyun- göğüs-batın-pelvis BT'den aldığı efektif radyasyon dozu yaklaşık 11 mSv'dir. Buna karşılık PET görüntülemenin sadece FDG'den aldığı (BT komponentinin dahil edilmediği) efektif radyasyon dozu 6.4 mSv'dir.[58–60] Chawla ve ark. 78 hastaya yapılan toplam 248 PET-BT çalışmasını geriye dönük olarak incelemiş ve her çocuk için tüm vücut efektif doz (ED) hesaplaması yapmışlardır. Buna göre her hasta için ortalama PET-BT sayısı 3.2 (1–14), her BT için ortalama ED 20.3 mSv (2.7–54.2), PET sintigrafisi için 4.6 mSv (0.4–7.7) ve PET-BT çalışması için 24.8 mSv (6.2–60.7) olarak bulunmuştur.[59] Rathore ve ark.nın yaşları 2–25 arasında değişen, HL tanılı 99 hastayı geriye dönük olarak araştırdıkları çalışmalarında tedavinin tamamlanmasından sonra toplam 13 nüks (2 ile 17 ay arasında değişen, ortalama beş ay, 11'i ilk yıl içerisinde) ile karşılaşmışlardır. Buna karşılık sadece iki olguda tedavinin tamamlanmasının üzerinden bir yıldan fazla süre geçtikten sonra (biri 16 ay, diğeri ise 17 ay sonra) nüks izlenmiştir. Diğer taraftan sadece bir olguda nüks klinik olarak occult iken, diğer 12 olguda eşlik eden klinik bulgular da tanımlanmıştır. Bu olgularda primer tedavinin tamamlanmasından sonra 296 iki yönlü göğüs grafisi, 38 tek yönlü göğüs grafisi, 391 toraks BT, 211 batın-pelvis BT, 364 boyun BT, 11 PET, 47 PET/ BT ve 97 diğer (DEXA veya kemik sintigrafisi) olmak üzere toplam 1455 (hasta başına ortalama 15) görüntüleme yapılmıştır. Diğer görüntüleme yöntemleri çıkarıldığında bu işlemlerden evre I hastalar (13 hasta) 149 görüntüleme ve ortalama 31.97 mSv, evre II hastalar (54 hasta) 719 görüntüleme ve ortalama 37.76 mSv, evre III hastalar (12 hasta) 164 görüntüleme ve 48.08 mSv, evre IV hastalar ise (20 hasta) 326 görüntüleme ve ortalama 51.35 mSv doza maruz kalmışlardır. Göğüs grafisi ile nüks saptanan hiç olgu gözlenmezken en yüksek nüks saptanma oranı %6.4 ile PET/BT'de bildirilmiştir.[61] Diğer taraftan 10 yaşındaki bir çocuğun 50 mSv efektif radyasyon dozuna maruz kalması kanser insidansını erkeklerde %0.72, kızlarda %1.3 artırdığı bildirilmiştir.[62] Bu rakamlar her ne kadar düşük gibi görülse de HL gibi kür oranı ve yaşam beklentisinin yüksek olduğu olgularda ihmal edilmemesi gereken bir konudur.

Sonuç
18F-Florodeoksiglukoz-PET/BT pediyatrik dönem Hodgkin lenfomaların başlangıç evrelemesinde ve tedavi sonrası yeniden evrelemesinde kabul edilmiş ve yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. 18F-Florodeoksiglukoz-PET/BT aynı zamanda tedavi yanıtının değerlendirmesinde ve hastalığın takibinde son yıllarda etkin olarak kullanılmaktadır. Bunların dışında kemik iliği tutulumunun gösterilmesinde oldukça yararlı bir yöntemdir. 18F-Florodeoksiglukoz-PET bulguları sıklıkla hastalığın evresinde yukarı veya aşağı doğru değişikliklere neden olabileceğinden tedavi planmasında değişiklikler oluşturabilir. Bu durum hastalık evresinin aşağıya doğru değiştiği olgularda gereksiz yere uygulanacak yoğun kemoterapinin hastalarda oluşturacağı uzun dönem yan etkilerin engellenmesi olabileceği gibi, hastalık evresinin yukarı doğru değiştiği olgularda daha uygun-etkin tedavi yöntemlerinin tercih edilmesi şeklinde de olabilir.