TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

İnflamatuvar miyofibroblastik tümör, başta akciğer, mediasten ve orbita olmak üzere vücudun herhangi bir organında ortaya çıkabilen bir çocukluk çağı tümörüdür. Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte enfeksiyoz ve immunolojik nedenler suçlanmaktadır. Sıklığı %0.04-%0.7 arasında değişebilmektedir. Oldukça nadir görülmekle birlikte açıklanamayan anemi, ferritin yüksekliği ve dirençli koagülopati ile seyreden olgularda inflamatuvar miyofibroblastik tümör ön tanısının akla gelmesi gerektiğini vurgulamak amacı ile olgumuzu sunduk. Halsizlik yakınması ile başvuran olgumuzun değerlendirmesinde anemi, hiperferritinemi ve akut faz yüksekliği saptandı. Hastanın izleminde aralıklı ateşi ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında uzama tespit edildi. Ateş odağını araştırmak amacı ile karın ultrasonografisi yapılan hastada rastlantısal olarak batın içinde kitle saptandı. Kitlenin total rezeksiyonu sonrasında hızla akut faz değerlerinde gerileme ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında düzelme gözlendi. Biyopsi sonucunda inflamatuvar miyofibroblastik tümör tanısı alan hasta izleme alındı.

Summary

Introduction

İnflamatuvar miyofibroblastik tümör histopatolojik olarak miyofibroblastlar, inflamatuvar hücreler ve kollajen depozitlerden oluşur. Sıklıkla 2-16 yaş arası çocuklarda, genç erişkinlerde ve kızlarda görülür.[1-4] Akciğer, mediasten ve orbitada başta olmak üzere birçok organda karşılaşılabilir.[5-8]

Nadiren malign karakter kazanarak metastaz yapabilir.[9] Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte alerjik ve immunolojik mekanizmalar, travma, obstrüksiyon, cerrahi, enfeksiyon gibi nedenler sorumlu tutulmaktadır.[1,2,10]

Introduction

Case Presentation

Altı yaş 4 aylık erkek hasta halsizlik, iştahsızlık ve okul başarısında düşme nedeni ile araştırılırken kan sayımında anemisinin saptanması üzerine kliniğimize yönlendirildi. Hastanın yakınmalarının son bir yıldır devam ettiği öğrenildi. Fizik incelemesinde vücut sıcaklığı 38.3ºC idi ve soluk görünümlüydü.

Kan sayımında hemoglobin 9.1 g/dL, hematokrit %29.2, kırmızı küre sayısı 4.61 x 10⁶/mm³, MCV 63 fL, MCH 19.8 pg, MCHC 31.3 g/dL, RDW %15.5, beyaz küre sayısı 5.6 x 10³/mm³, trombosit sayısı 513 x 10³/mm³ saptandı. Periferik yaymada belirgin hipokromi ve mikrositoz görüldü. Serum demir düzeyi 43 μg/dL (36-184), serum demir bağlama kapasitesi 279 μg/dL (260-590), vitamin B12 düzeyi 475 pg/mL (200-1080), folik asit düzeyi 6.4 ng/mL (3-13) idi. Ferritin 207.5 ng/mL (10-55), C-reaktif protein 120 mg/L (0-8), eritrosit sedimantasyon hızı 115 mm/saat (0-10), fibrinojen 576 mg/ dL (140-380) ile normalin üzerinde idi. Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri ve idrar analizi normaldi. Mikrobiyolojik belirteçlerinde (Hepatit A, B, C serolojisi, Brucella tüp agglutinasyonu ve serolojisi, Francisella tularensis agglutinasyon testi, Mikobakteri PCR, açlık mide suyundan gönderilen mikobakteri örnekleri) herhangi bir patoloji saptanmadı. Dışkıda parazit ve gizli kan testi negatifti.

Akut faz değeri yüksek olan ve ateş odağı saptanamayan hastada ampirik antibiyotik tedavisi başlanıldı. Hemoliz açısından değerlendirilen hastanın tetkiklerinden ozmotik frajilite testinin ve hemoglobin elektroforez sonucunun normal, ancak direkt Coomb's testinin pozitif olduğu görüldü. Serum kompleman (C3, C4) seviyeleri normal aralıkta ve ANA, anti-dsDNA, C-ANCA, P-ANCA gibi antikorlar da negatifti. Hastada ek olarak hipergammaglobulinemi tespit edildi [Serum IgG 3250 mg/dL (701-2140), IgM 221 mg/dL (69.7-345), IgA 122 mg/dL (68.7-332) olarak saptandı]. Tümör belirteçlerinden α-fetoprotein normal aralıkta saptandı ve kemik iliği aspirasyonu normal olarak değerlendirildi.

Karın ultrasonografisinde (USG) sol kadran orta hatta mezenterik alanda 34x28x36 mm boyutunda, içerisinde heterojen solid komponenti de bulunan kistik kitle saptandı. Kontrastlı bilgisayar tomografide de benzer boyutlarda solid-kistik komponentli kitle gösterildi. Kitle komşuluğunda saptanan 2x2 cm boyutlu lenf nodlarından ve yine mide antrumunda duvar kalınlaşmasından örnek alma amacı ile üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapıldı ve alınan biyopsilerde patoloji saptanmadı.

Hastada cerrahi olarak kitlenin çıkartılması planlanırken koagülasyon testlerinde uzama saptandı [aktive parsiyel tromboplastin zamanı: 41.2 s (23-35) protrombin zamanı 14.2 s (10.6-14), INR: 1.23 (0.8-1.2)]. Faktör II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII düzeyleri normaldi. Taze donmuş plazma ve K vitamini replasmanlarına ek olarak perioperatif dönemde faktör VII konsantresi de tedaviye eklenildi. Çekumun 25 cm proksimalinde jejunum mezosunda barsakla ilişkisiz 5x4 cm, lobule kontürlü kistik kitle bütünüyle eksize edildi. Patolojik değerlendirmede atipi göstermeyen miyofibroblastik hücreler gözlendi. Neoplastik dokuda bol miktarda lenfoplazmositer hücre reaksiyonu mevcuttu. Histokimyasal olarak CD 68 (+), S-100 (+), aktin (+), vimentin (+), CD1a (–), CD34 (–), CD117 (–), desmin (–) boyandı (Şekil 1).

Sekil 1: Hastanın neoplastik dokusunun patolojik incelemesi. (a) Belli belirsiz dönüşler yapan, yoğun demetler halinde, miyofibroblastik hücrelerden oluşan neoplastik doku (H-Ex100), (b) Neoplastik dokuda bol miktarda plazma hücresi varlığı (H-Ex400), (c) Neoplastik hücrelerde S-100 varlığı dikkati çekmektedir (S-100 x 400).

Hastada postoperatif ikinci günde dramatik olarak ateş kontrol altına alındı. Üçüncü gün akut faz değerleri ile birlikte ferritin düzeyi normal aralığa geriledi (Tablo 1). Koagülasyon parametreleri de normale dönen hastada taze donmuş plazma ve K vitamini destek tedavileri kesildi. İzlemde hastanın birinci ve dokuzuncu aylardaki kontrol batın ultrasonografi sonuçları tamamen normal olarak değerlendirildi.

Tablo 1: Hastanın cerrahi öncesi ve sonrasındaki laboratuvar değerleri

Case Presentation

Discussion

İnflamatuvar miyofibroblastik tümör, miyofibroblastlar ve inflamatuvar hücrelerden oluşan, çoğunlukla çocukluk çağında görülen, radyolojik görüntüsü ve klinik bulguları ile diğer malignitelerle karışabilen bir tümördür. Davranış açısından nadiren malign transformasyon gösterir ve metastaz yapabilir. Plazma hücreli granülom, inflamatuvar miyofibrohistiositik proliferasyon, inflamatuvar fibrosarkom, inflamatuvar psödotümör, histiyositoma, fibroksantoma gibi farklı isimlerle de anılmaktadır.[1,2] Çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte bazen halsizlik, kilo kaybı, ateş, karın ağrısı gibi özgün olmayan bulgular eşlik edebilir.[1]

Laboratuvar olarak anemi, lökositoz, trombositoz, hipergammaglobulinemi ve sedimentasyon yüksekliği görülebilmektedir[5] Hastamızda da başvuruda halsizlik, ateş, hipokrom mikrositer anemi, sedimentasyon, C-reaktif protein ve ferritin yükseklikleri saptanmıştı. Anemi ve açıklanamayan hiperferritinemi nedeniyle ileri tetkiklerin yapılması gerekmişti. Bazı inflamatuvar miyofibroblastik tümörlerin otoimmün pankreatit ve primer sklerozan kolanjit ile ilişkili olduğu ve bu olgularda serum IgG seviyelerinde artış olduğu bilinmektedir.[11] Hastamızın da IgG düzeyi yüksek idi. Koagülasyon testlerindeki uzama ise ancak kitlenin eksizyonu sonrasında dramatik olarak düzeldi.

Radyolojik olarak inflamatuvar miyofibroblastik tümöre özgü bir görüntüleme bulgusu yoktur. [12] Ultrasonografi'de iyi sınırlı-infiltratif, izo-hipomiks ekojenitede solid lezyon olarak izlenebilir. Doppler USG'sinde belirgin vaskülerite artışı gözlenir. Bilgisayarlı tomografide sıklıkla iyi sınırlı olmakla birlikte nadiren infiltratif hipodens lezyonlar şeklinde, kontrastlı BT incelemelerinde ise kontrast tutmayan, heterojen kontrast tutan ya da periferik kontrast tutan kitle şeklinde izlenebilir.[1,<13>] Bazı vakalarda kalsifikasyon, hemoraji ve nekroz bildirilmiştir.[14] Manyetik rezonans görüntülemesinde genellikle hipointens olmakla birlikte izointens veya hiperintens görünüm izlenebilir.[1]

Hastamızın karın USG'sinde heterojen ekojenitede solid komponenti bulunan, venöz vaskülarite artışı izlenen kistik kitle saptandı. Bilgisayar tomografi incelemesinde de solid komponenti kontrastlanma gösteren, düzgün konturlu, heterojen kistik lezyon izlendi.

İnflamatuvar miyofibroblastik tümör genellikle kendiliğinden gerileme gösterdiği için konservatif tedavi ile izlem önerilir. Tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda cerrahi rezeksiyon uygulanır ve patoloji ile kesin tanı konulur.[1,3,5] Zeminde yaygın inflamatuvar hücrelerin olduğu histoloji bulgularına ek olarak aktin ve vimentinin immünohistokimyasal pozitifliği tanıyı destekler. Radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri (siklosporin, methotreksat, azathiopirin ve siklofosfamid) cerrahi sonrası klinik ve laboratuvar olarak düzelmeyen hastalarda uygulanabilir.[15]

Sonuç olarak, inflamatuvar miyofibroblastik tümör nadiren görülmesi nedeniyle ilk planda akla gelmeyen lezyonlardır. Anemi ve açıklanamayan hiperferritinemi tablosu araştırılırken özellikle mezenterik yerleşimli kitlelerin ayırıcı tanısında akla gelmesi gerekir. Olguların çoğuna cerrahi rezeksiyon veya eksploratif laparatomi uygulanmaktadır. [9] Nadiren de olsa nüks gösterdiği ve metastaz yaptığı unutulmamalıdır.

Discussion