TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

İnvaziv lobuler karsinom, meme kanserinin ikinci sıklıkta görülen histopatolojik alt tipidir. İnvaziv duktal karsinoma benzemekle birlikte iki taraflı ve/veya multisentrik görülebilir ve daha agresif seyirli olabilirler. Tedavisi invaziv duktal karsinoma benzerlik gösterir, meme kanserlerinde uzak metastaz sıklıkla akciğerler, karaciğer, kemik, yumuşak doku, beyin ve adrenal glandlara olmaktadır. Gastrointestinal sisteme metastaz nadir görülür. Gastrointestinal sistemde ise en sık mide metastazı görülmektedir. Metastaz ve primer mide kanseri ayırıcı tanısı immünhistokimyasal yöntemlerle yapılır. Mideye metastaz yapan meme kanserinin tedavisinde standart metastatik meme kanseri tedavisi verilir. İnvaziv lobuler meme kanseri tanısı sonrası, erken dönemde mide metastazı gelişen olguyu literatür bilgileri eşliğinde tartıştık.

Summary

Introduction

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen solid tümörlerdendir ve kadınların yaşam boyu meme kanseri olma riski %13’dür. Amerikan Kanser Cemiyeti verilerine göre her yıl 207.000 kadın invaziv meme kanseri tanısı almaktadır.[1] Bunların %10’u invaziv lobuler karsinom (İLK) alt grubundadır. İnvaziv duktal karsinomdan (İDK) sonra ikinci en sık görülen meme kanseri histolojik alt tipidir. İLK her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla ileri yaşlarda görülür ve klinik olarak İDK’ya benzer olmakla birlikte genellikle iki taraflı ve/veya multisentrik tümörlerdir ve postmenopozal kadınlarda görülür.[2-4] Yapısal olarak kitle oluşturmaktan daha cok lineer tarzda büyüdüğü için ultrason, çoğu zaman mamografiden daha hassastır.[5] Kesin tanı biyopsi ile konulur.

Meme kanserinde gastrointestinal sisteme (GİS) metastazlar oldukça nadirdir. Otopsi çalışmalarına göre GİS’ye en sık mideye daha sonra ince bağırsak ve kolona metastaz yaptığı bildirilmiştir.[6] Mideye en sık metastaz yapan tümörlerden biri meme kanseridir. Ancak, meme kanserinin doğal gidişatında beklenen bir durum değildir.[7] Mide metastazı genellikle primer tümör tanısından yıllar sonra ortaya cıkar. Çoğu seride invaziv lobuler meme kanserinin gastrointestinal sistem, jinekolojik organ ve periton metastazının daha sık olduğu bildirilmiştir.[2,8] Bu yazıda, meme kanseri tanısı sonrası, mide metastazı gelişen invaziv lobuler meme kanserli olgu literatür bilgileri eşliğinde değerlendirilerek sunuldu.

Introduction

Case Presentation

Altmış bir yaşında kadın hasta Ocak 2012’de memede ele gelen kitle şikayeti nedeniyle yapılan muayene ve radyolojik inceleme sonucu sol meme saat altı lokalizasyonunda düzensiz konturlu, belirgin hipoekoik 15x10 mm boyutlarında solid kitle saptandı. Tru cut biyopsi materyalinde; fibröz stroma içerisinde diffüz infiltrasyon oluşturan tek sıralı kordonlar ve duktus yapıları çevresinde konsantrik dizilim gösteren intrasitoplazmik lümen içeren nispeten küçük hücrelerden oluşan invaziv lobuler karsinom morfolojisi izlendi (Şekil 1). Hastaya operasyon önerildi. Ancak cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hasta takiplerine gelmedi. Altı ay sonra mide ağrısı olması üzerine gastroenteroloji polikliniğinde değerlendirilen hastaya üst GİS endoskopi yapıldı. Mide mukozasında infiltratif proces saptandı. Linitis plastika şüphesi ile çoklu biyopsiler alındı. Mikroskobik incelemede mide mukozasında infiltratif tarzda diffüz büyüme paterni gösteren taşlı yüzük benzeri tümöral hücreler içeren doku izlendi (Şekil 2a). Ocak 2012 meme invaziv lobuler karsinom materyali ile mide mukozasına ait biyopsi materyali birlikte değerlendirildi. Mide mukozasında izlenen tümör sol meme dokusundakiyle benzer histomorfolojik görünüme sahipti. Ayırıcı tanıya yönelik yapılan immünhistokimyasal çalışmada tümör hücrelerinde CK 7 ve GCDFP15 (Gross Cystic Disease Fluid Protein) ile diffüz sitoplazmik pozitif boyanma, CK20 ise negatif olarak saptandı (Şekil 2b-c). Hormon reseptör durumuna bakıldığında progestron ve cerb2 negatif, östrojen ise %30 pozitif bulundu. Bu bulgularla olgu invaziv lobuler meme karsinomunun mideye metastazı olarak değerlendirildi. Metastatik tarama amaçlı istenen toraks tomografisinde her iki akciğer apeksi posteriorundan diafragmaya kadar plevral yapraklar boyunca uzanım gösteren efüzyon izledi. Batın tomografisinde ise mide duvar kalınlaşma dışında ek özellik saptanmadı. Tıbbı onkolojiye refere edildi. Hastaya 21 günde bir siklofosfamid (600 mg/m²), doksorubisin (60 mg/m²) kemoterapisi planlandı. İkinci kürünü aldıktan sonra genel durumu kötüleşen hasta tanıdan 11 ay sonra vefat etti.

Sekil 1: Sol meme dokusunda klasik invaziv lobuler karsinom görüntüsü (H-Ex100).

Sekil 2: Mide mukozasında, (a) taşlı yüzük benzeri hücrelerden oluşan tümör (H-Ex200), (b) diffüz sitoplazmik pozitif boyanma CK7 x200, (c) boyanma izlenmeyen tümoral doku CK20 x200, (d) diffüz sitoplazmik pozitif boyanma, GCDFP15 x200.

Case Presentation

Discussion

Meme kanseri kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında ikinci sıradadır.[9] Metastazları sıklıkla akciğer, cilt, kemik, yumuşak doku, karaciğer, sürrenal bezler ve beyine olmaktadır. GİS metastazları nadiren bildirilmiştir. Literatüre bakıldığında, Taal ve ark.nın 51 hastadan oluşan, 20 yıllık çalışmalarının dışında bu konu hakkındaki veriler olgu sunumları ile sınırlıdır.[10]

Borst ve ark. lobuler karsinomun daha sık GİS, jinekolojik organ, periton yüzeyi ve retroperitona yayıldığını bildirmiştir.[8] GİS metastazları, sıklıkla lobuler karsinom histolojisinde görülmesinin nedeni tam olarak bilinmememekle birlikte bazı araştırmacılar lobuler hücrelerdeki tropizmin neden olduğunu belirtmiştir.[11,12] Pectasides ve ark. 1995-2008 yılları arasında mide metastazı yapmış sekiz olgu derlemiş ve olguların çoğunun lobuler histolojide olduğunu bildirmiştir.[7]

GİS metastazları ile ilgili literatürler incelendiğinde %2 orofarenks, %12 özefagus, %60 mide, %26 bağırsağa metastaz bildirilmiştir. Farklı çalışmalar incelendiğinde mideye metastazların sıklıkla meme kanserinden özellikle de invaziv lobuler alt tipten kaynaklandığı görülmektedir.[13]

Tanıda endoskopi altında alınan biyopsinin patolojik değerlendirmesi altın standarttır. Ancak primer tümör ve metastaz ayrımını klinik, endoskopik ve radyolojik verilerle yapmak zordur. Bunun için patolojik ve immünhistokimyasal görüntülemeye ihtiyaç vardır.[14] Pozitif ER, PR durumu çoğunlukla mide metastazına işaret etsede %10 oranında primer tümörde de görülebilir. Metastatik meme kanserinde genellikle CK7, GCDFP-15, ER ve PR reseptör pozitifliği görülürken CK 20 negatiftir. CK20 primer mide, kolorektal, pankreas kanserlerinde pozitif görülürken hiçbir meme kanserinde pozitif değildir.[15] CK7 %90 meme karsinomunda pozitifken, %50-64 primer mide adenokarsinomunda da pozitiftir.[16] GCDFP15 pozitifliği meme ilişkisini desteklemektedir. Malign lezyonun metastatik meme karsinomunu doğrulamak için pozitif GCDFP-15 %55-76 sensitif ve %95-100 spesifik markerdır.[17] Jones ve ark. GCDFP-15 pozitifliği ile metastatik meme adenokarsinomu arasındaki korelasyonun iyi olduğunu göstermişlerdir.[18]

Mide tutulumunun en sık görüldüğü tip ise midenin tümör ile diffuz intramural infiltrasyonunun olduğu linitis plastika görünümüdür. Bizim olgumuzda linitis palstica görünümü olması üzerine biyopsiler alındı. Bilgisayarlı tomografi non invaziv yöntemle mide duvarında tümör penetrasyon derinliği hakkında bilgi verebilir.

Literatür derlemesi yapıldığında farklı tedavi yöntemleriyle karşılaşılmaktadır. Cerrahinin mümkün olduğu olgular cerrahi ile tedavi edilirken, kimi olguda kemoterapi ve /veya hormonal tedavi ile tedavi edilmiştir.[7,13,19] Radyoterapi çok nadiren, kanama kontrolü için uygulanmıştır.

Mideye metastaz yapmış meme kanserinin sağ kalımı oldukça düşüktür. Literatürde metastaz tanısı sonrası ortalama iki yıllık sağkalım bildirilmiştir. [20] Massif gastrointestinal kanama en önemli ölüm nedenidir.[12,13,21]

Bizim olgumuz da invaziv lobuler meme kanserinin primer tedavisini reddedip erken dönemde mideye linitis plastica tarzı solid kitleyle başvurmuştur. Alınan biyopsilerden yapılan ayrıntılı immünhistokimyasal değerlendirme sonucu memenin mide metastazı olarak değerlendirilerek kemoterapisi başlanmıştır ve hastanın genel durumu bozularak kemoterapiye devam edememiştir.

Discussion

Conclusion

Meme kanseri tanısından sonra midede görülen kitlelerde metastaz olabileceği ihtimali düşünülmeli ve tedavi yöntemleri farklı olacağı için primer tümör ve metastaz ayrımı iyi yapılmalıdır. İLK, GİS’ye en sık metastaz yapan alt tip olduğu için bu hastaların takiplerinde GİS semptomlarının ayrıntılı incelenmesini öneririz.

Conclusion