TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Akciğer kanserinde lokal kontrolun sağlanması ile sağkalımın artırılması hedeflenir. Potansiyel subklinik hastalığı tedavi etmek amacıyla rejyonel-nodal alanlara 40-50 Gy radyoterapi (RT) uygulanması yaklaşımına elektif nodal ışınlama (ENI) denir. Bu yaklaşım, normal doku toksisitesi nedeniyle lokal kontrol için gereken yüksek dozların verilmesini kısıtlamaktadır. Mediastinal tutulumun değerlendirilmesinde gelişmeler ve tutulu alan RT'si ile izole nodal nüks oranlarının azlığı ENI kullanımının sorgulanmasına yol açmıştır. Bu yaklaşım postoperatif ışınlamalarda hedef volümün ne olması gerektiği sorusunu gündeme getirmiştir. Modern RT tekniği ile sınırlı hedef volüm kullanımı fraksiyonlar içi ve arası hareket nedeniyle lokorejyonel kontrolü olumsuz etkileyebileceğinden küratif tedavide de sadece tutulu nodlar yerine selektif ENI yapılabilir mi sorusunu akla getirmektedir. Bu derleme, ENI'nin zaman içinde değişimini incelemektedir.

Summary

Introduction

Akciğer kanserinin radyoterapi (RT) ile tedavisinde önceleri elektif nodal ışınlama (ENI) vardı. Sonra sadece tutulmuş nodların RT alanına dahil edilmesi gündeme geldi.

Öyleyse postoperatif ışınlamada niçin tüm mediasten RT alanı içine dahil ediliyordu? Zaman içinde postoperatif ışınlamalarda selektif elektif nodal volüm kavramı (patolojik tutulmuş nodlarla birlikte tutulmamış bitişik nodların RT alanı içine dahil edilmesi) ortaya atıldı ve uygulanmaya başlandı.

Öyleyse küratif RT alan hastalarda da tutulmuş nodların bir üst-alt istasyonları RT alanı içine dahil edilmeli midir?

Bu derleme, elektif nodal ışınlamanın zaman içinde değişimini incelemektedir.

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)
Küratif RT alan KHDAK’li olgularda lokal kontrolun sağlanması ile sağkalımın artırılması hedeflenir. Potansiyel subklinik hastalığı tedavi etmek amacıyla rejyonel-nodal alanlara (aynı-karşı taraf mediastinal, aynı taraf hiler ve supraklaviküler) 40-50 Gy radyoterapi (RT) uygulanması yaklaşımına profilaktik veya elektif nodal ışınlama (ENI) denir.[1,2] RTOG 73-01 çalışmasında; radyolojik nod negatif olan 316 hastada yeterli hiler-mediasten alan ışınlaması ile istatistiki anlamlı olmayan sağkalım artışı bildirilmiştir.[3] Diğer taraftan; nüksün öncelikli olarak primer tümörde olması ve hastanın uzak metastazlar nedeniyle kaybedilmesi nedeniyle ENI yapılmamasını savunanlar vardır. Bu görüş; primer hastalığın yeterince kontrolü mümkün değilse mikroskopik hastalığın dahil edilmesi ile ışınlanan volümün büyütülmesine gerek olmadığına dayanmaktadır.

RTOG 73-01 çalışmasından bu yana akciğer kanseri tedavisinde 3 ana değişiklik olmuştur: Kemoterapi (KT) kullanımı, üç boyutlu konformal RT (3D-CRT) tekniğinin geliştirilmesi, pozitron emisyon tomografisi (PET) ile daha iyi evreleme ve hedef doğruluğunun elde edilmesi:

Mediastinal tutulumun cerrahi dışı yöntemlerle değerlendirilmesinde gelişmeler ve tutulu alan RT’si ile lokal nüks oranlarının azlığı rutin ENI kullanımının sorgulanmasına yol açmıştır. Dört RTOG çalışmasının analizinde; farklı radyasyon dozlarında bile ENI ile ne alan içi nüks ne de 2 yıllık sağkalımın etkilenmediği gösterilmiştir.[4]

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde, güncel standart tedavi kemo-RT olup sadece RT alanlara göre 5 yıl sağkalımda sınırlı mutlak fayda elde edilmiştir. Kemoterapi ile patolojik tam yanıt oranları %5-16 olup lokal kontrol yetersiz bulunmuştur.[1] Tutulmamış mediastinal nodlar içinse izole nüks oranları %5-10 olup subklinik metastazların KT ile yeterince kontrol edilemediği düşünülmektedir. İndüksiyon veya eşzamanlı KT ile birlikte ≥45 Gy nodal ışınlamanın izole nodal nüksü azalttığı ve uzak metastazsız sağkalımı artırdığı bildirilmiş olup rejyonel subklinik metastazların KT ile değil de RT ile eradike edilebileceği vurgulanmaktadır.[5-7]

Cerrahi serilerde gizli metastaz oranı yüksektir. Preoperatif evrelemede bilgisayarlı tomografi (BT) kullanıldığında patolojik nodal evre artımı %18-23 olup nod çapı, tümör çapı, adenokanser histolojisi ile ilişkili bulunmuştur.[8] Öte taraftan, PET ile evreleme yapılan EI olgularda ENI yapılmaması ile lokal nüks oranları <%8 bildirilmektedir.[1] PET ile nodal evreleme doğruluğu %90 olup nodal metastaz olasılığı nod çapı ile artmaktadır.[9,10] Bilgisayarlı tomografide nod çapı 1-1.5 cm olanlarda PET (-) ise %5, 1.6-2 cm olanlarda PET (-) olsa dahi %21 nodal metastaz bildirilmektedir. Buna rağmen izole nüksün azlığı primer tümör kontrolünün yeterli olmaması ve kanser dışı mortalite yüksekliği ile açıklanmaktadır.[1] Evre I-II olgularda ENI yapılmaması ile primer tümör dozunun artırılabilmesi ve pulmoner toksisitenin azaltılması bir diğer kazançtır.[5] Erken evre ve konvansiyonel RT uygulanan bir çalışmada izole nodal nüksün %0-7 ve uzak metastazın %3-33 oranlarında görülmesi lokalize alan kullanımını desteklemektedir.[11] Erken evrede “Steriotactic body RT (SBRT)” uygulanan çalışmalarda da lokal nüks %6, rejyonel-uzak nüks %14 bulunmuş olup ENI’nın önemi primer tümörde kür sağlandıysa ortaya çıkmaktadır.[8,12] ENI’yi destekleyen kanıt yokluğunda EI KHDAK’de sadece tutulmuş alan ışınlaması yeterli görülmektedir.[1]

Lokal ileri KHDAK’de standart RT dozları ile patolojik tam yanıt oranları %20’den az olup hedef volüm içinde doz artırımı önemli olmaktadır. Hedef volüm içindeki her 1 Gy artış ile ölüm oranlarının %2-3 azaldığı ancak ENI kullanıldığında akciğer ve özafagus toksisitesi nedeniyle yüksek dozlara çıkmanın mümkün olmadığı belirtilmiştir. [8] Diğer yandan, evre III olgularda primer tümör ve tutulu alanın 3D-CRT’si ile izole nodal nüks oranlarının %6’dan az olduğu gösterilmiştir.[1] İzole nodal nüksün az görülme nedenleri; aynı taraf hiler, paratrakeal ve subkarinal nodların 40-50 Gy dozlarla insidental ışınlanması ve hastaların elektif nodal nüks olmaksızın lokal nüks, uzak metastaz veya komorbid hastalıklardan ölmesi ile açıklanmaktadır.[13] ENI yapılmaması, RT doz artırımına ve özafajit insidansını düşürerek eşzamanlı kemo- RT kullanımına izin verdiği için de lokal kontrol ve sağkalım avantajı sağlamaktadır.[2,14] Bu evredeki hastalarda PET’in RT planlamasında hedef volüm oluşturulmasında kullanılması elektif nodal nüks oranlarını azaltmaktadır.[15,16]

ENI kullanımını savunanlar ise KHDAK’de hiler ve mediasten lenf nodlarında gizli metastaz oranlarının %50’den fazla olmasını gerekçe göstermektedirler. Konvansiyonel histopatoloji ile gözden kaçırılan metastazların immunhistokimyasal yöntemlerle bulunabileceği bildirilmekte olup ENI ile bazı hastalarda kür sağlanabileceğini düşündürmektedir.[2] Öte taraftan, gizli nodal metastaz varlığı hem lokorejyonel hem de uzak metastaz artışı ile ilişkili olup etkili sistemik KT gereksinimine işaret etmektedir. Kiricuta, herhangi bir şüpheli veya saptanmış mediastinal nod metastazı varlığında tutulmamış karşı hiler ve supraklaviküler nodlar dışında tüm mediastenin elektif ışınlamasını önermektedir.[17]

Radyoterapide 2D planlama ile yanılma %15’den fazla olup 3D-CRT planlama ile hedef doğruluğu artmaktadır.[2] Metastaz için BT’de nodal kısa çap üst sınırı 10 mm, subkarinal nodlar için 12 mm kabul edilmektedir. Nod çapı 1 cm olanlarda PET ile BT’ye göre sensitivite (%79 ve %60), spesifite (%91 ve %77), negatif prediktif değer (%93 ve %85) daha fazla bulunmuş olup PET’de nodal tutulum olmayanlarda invaziv evreleme yapılmasına gerek olmadığı sonucunu getirmektedir. [2] Medikal inoperabl hastalarda 3D-CRT ile izole nodal nüks oranları değerlendirilmiştir. BT bazlı planlama ile ENI’siz izole nodal nüks %6.4-8 iken, PET bazlı planlama ile %2-6.1 bildirilmiş olup PET ile planlama güvenli bulunmuştur.[8]

3D-CRT ile tedavide elektif nodal volümün nasıl olması gerektiği konusunda çok az bilgi vardır. RTOG 73-01 çalışmasında aynı taraf hiler ve mediastinal nodlar 2 cm sınırla, karşı taraf hiler ve mediastinal nodlar 1 cm sınırla alınmıştır.[3] Emami’nin RTOG çalışmaları analizinde ENI ile sağkalım avantajı gösterilememiş olsa da alan içi nüksü önlemede aynı taraf hilusun yeterince kapsanması gerektiği ortaya konmuştur.[4] Sulman ve ark. küratif kemo-RT alan olgularda BT’de kısa çapı 1 cm üstünde ve PET’te tutulu nodlar dışında tümör lokalizasyonuna göre hedef volüme bitişik ilk drenaj bölgesine (üst lob için aortopulmonerparatrakeal, alt lob için aynı taraf mediasten-subkarinal nodlar) 45-50 Gy elektif ışınlama ile %4.3 elektif nodal nüks, %1.7 izole nodal nüks bildirmiştir.[18] Kepka ve ark. küratif RT alanlarda, tam (2, 3a, 3p, 4, 7, aynı taraf hiler) ve sınırlı ENI alanı (4, 5, 7, aynı taraf hiler) tarif etmektedir.[7] Bu çalışmada; izole nodal nüks %8 olmuş ve insidental radyasyon dozunda her 5 Gy artış ile azaldığı (izole nodal nüksüz durum 5 Gy ile %12, 40 Gy ile %76) gösterilmiştir. Yeni çalışmalarda elektif planlama hedef volümü (hedef volüm + ilk nodal drenaj bölgesi) tanımlanmaktadır.[19]

Tedavi edilmeyen nodların daima tedavisiz olduğu söylenemez. Chapet, evre III olup <70 Gy alan hastalarda sağ yerleşim için subkarinal nodların >40 Gy, sol pretrakeal-sağ hiler nodların 30 Gy, sol yerleşim için sol hiler nodların >40 Gy, sol pretrakeal- aortopulmoner nodların 30 Gy insidental doz aldığını bildirmiştir.[20] Santral ve büyük tümörlerde insidental doz artmaktadır. 3D-CRT’e kıyasla IMRT ve SBRT ile insidental doz azalmaktadır.[8] Tutulmuş nodlara eşlik eden tutulmamış nodların 40 Gy doz aldığı gösterilmiş olup rejyonel nodal nüksün azlığı buna bağlanmıştır.[21,22] Ancak fraksiyonlar içi ve arası hareket (set-up, solunum, vb), günlük görüntüleme gibi yeni teknolojiler ile dar sınırla alınmış tedavi volümleri, tutulmamış nodal dozun azalmasına neden olarak rejyonel kontrolü ve dolaylı olarak ta sistemik hastalık yayılımını olumsuz etkileyebilir. Bu da tutulmuş nodlara bitişik tutulmamış nodların da tedavi alanı içine dahil edilmesi gerekliliğini ortaya çıkarmaktadır.

Elektif nodal ışınlama dozu da tartışmalı konular arasındadır. Rosenzweig ve ark; hiler yerleşimli 4 cm’lik tümör için 4, 7, 10 nolu nodların sırasıyla 9.6 Gy, 22.6 Gy ve 62.9 Gy aldığını bildirmiş olup ENI dozunun en az 50 Gy olması gerektiğini, dozyanıt ilişkisinin 45 Gy üstündeki dozlarda başladığını bildirmiştir (≥45 Gy ve <45 Gy ile yanıt %14 ve %86, izole nodal nüks %0.6 ve %3,6).[6] Kimura ve ark da; tutulu alan RT’si ile 1, 3, 7 dışındaki nodların >40 Gy aldığını (1 nolu en az, 10-11 nolu en fazla doz alır) elektif nodal nüksün <40 Gy ile %8 iken >40 Gy ile gelişmediğini bildirmişlerdir.[22]

IAEA konsensus raporuna göre KHDAK’lerinde ENI endikasyonu, tümör-hasta-evre ve tedavi ile ilişkili faktörlere göre konulmalıdır (histoloji, tümör çapı ve lokalizasyonu, komorbidite, doğru evreleme, kemo-RT zamanı, RT doz-tekniği).[8] Akciğerin solunumla hareketi ve set-up hatası nedeniyle yüksek riskli olgularda elektif sınırlı ENI/ selektif ENI önerilmektedir.[23]

Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK)
Küçük hücreli akciğer kanserinde toraks RT’si ile lokal kontrol ve sağkalımın arttığı randomize çalışmalar ve meta-analizlerle kanıtlanmıştır.[1] Total doz, fraksiyon şeması ve RT verilme zamanı konusunda tartışmalar devam etmektedir. Optimal RT dozu HFX şema ile 45 Gy olup RT planlamada hedef tanımı konusunda farklı görüşler vardır.[24]

Opere KHAK’li hastalarda kEI’de %30-80 nodal metastaz, torakotomide %18 pN2 olup BT ile evrelemede patolojik evre düşümü %30, evre artımı %1.6 bildirilmektedir. Tarihi serilerde tüm mediastinal istasyonlar (aynı taraf hiler, heriki mediasten ve heriki supraklaviküler bölge) RT alanı içine dahil edilmişken güncel tedaviler ENI yapılmamasını desteklemektedir. 1990’lı yıllardan sonra sadece tutulu lenf nodlarının (>1 cm) dahil edildiği involved-field RT (IFRT) tanımı getirilmiştir.[24] Son 30 yılda BT ve PET gibi radyolojik ilerlemeler klinik tutulmuş ve tutulmamış nod tanımının artışına katkı sağlamış olsa da KHAK’de ENI yapılmaması ile izole nodal nüks oranlarının beklenenden fazla görülmesi (%11) ENI’nin sorgulanmasına yol açmıştır.[25] Yeni çalışmalarda BT bazlı IFRT ile izole nodal nüks oranları %4.6, %5.7 olup BT ile evreleme yapılıyorsa tutulu nodlara eşlik eden elektif nodal volüm ve preKT volümün dahil edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.[26,27]

Kemo-RT’nin mikroskopik hastalığın sterilizasyonundaki rolü konusunda güncel çalışmalarda kanıt yoktur. Sadece bir randomize çalışmada preKT ve postKT volümü sorgulanmış olup indüksiyon KT’sine parsiyel-stabil yanıtlı olanlarda lokal nüks farkı bulunamamış (%32 ve %28) ve postKT volüm ışınlaması yeterli bulunmuştur.[28] Ancak bu çalışmada konvansiyonel akciğer grafisi kullanılması nedeniyle postKT volümünün bile büyük olduğu görülmüştür. Benzer şekilde güncel bir randomize prospektif çalışmada sınırlı evre olgular; 2 KT sonrası preKT ve postKT volüm ile ENI yapılmadan ışınlanmıştır. Bu çalışmada lokal nüks (%31.6 ve %28.6) ve izole nodal nüks açısından (%2.6 ve %2.4) gruplar arasında fark bulunamamıştır. İzole nodal nükslerin tümü aynı taraf supraklaviküler nodlarda görülmüş ve mediastinal N3 hastalık varlığı 29 kat prognostik bulunmuştur.[29]

ENI yapılmamasını savunanlar, primer tümör dozunun artırılabileceği ve toksisitenin azaltılabileceğini vurgulamaktadırlar. Aynı taraf hilus 2 cm, karşı mediasten 1 cm sınırla, heriki supraklaviküler alan dahil ENI uygulanan 2 çalışmada toksisitenin artmadığı gösterilmiştir.[30,31]

İzole nodal nükslerin daha çok supraklaviküler alanda görülmesi rutin supraklaviküler USG kullanımı ile evreleme doğruluğunun artırılabileceğini düşündürmüştür. Ancak USG ile BT arasında fark olmadığı, BT’de saptanamayan supraklaviküler nodların PET’te %5-12.5 oranında tanınabileceği bildirilmektedir.[24]

Yeni çalışmalarda izole nodal nüks oranları; PET bazlı 3D-CRT ile %3, PET bazlı IMRT ile %2 olup insidental yüksek doz alan bölgelerde nüks gelişmediği ve ENI’nin güvenle bırakılabileceği bildirilmektedir.[32-34] Radyolojik olarak tutulmamış mediastenin ışınlanmaması mantığı; PET ile evreleme doğruluğunun yüksek olması, mikroskopik metastazın KT ile tedavi edilebilmesi ve mediastende devam eden mikroskopik hastalık varlığının sonuçları etkilemediği görüşüne dayanmaktadır.[33]

Karşıt olarak Rosenman ve ark. selektif elektif nodal RT’yi savunmaktadır.[35] PET’in 8 mm’den küçük lezyonları saptayamadığı, PET ve mediastinoskopide nodal metastaz olmasa da büyük tümörlü hastaların %8.3’ünde mediastinal hastalık bulunduğu bildirilmektedir.[36] Ayrıca görüntülemeyen tümör depozitlerinin ancak ≤1 mm3 olması halinde KT ile sterilize edilebileceği belirtilmektedir. Lokorejyonel kontrol ile uzak yayılım arasında ilişki vardır. İzole nodal nükslerin az bildirilmesi, izlemde rutin görüntüleme yapılmamasına, rejyonel nüksün sistemik yayılım ile birlikte raporlanmasına ve tedavisiz nodal tümör depozitlerinin uzak metastaza yol açmasına bağlanabilir. Akciğer kanserinin lokal nüksünün salvaj tedavisi güç olup izole rejyonel nüksün elektif RT ile önlenmesi sonuçları artırabilir. Yaygın evrede profilaktif kranyal ışınlama ile beyin metastazlarının azalması ve sağkalım artışının gösterilmesi de mikrometastazların eliminasyonu açısından ENI gerekliliğini ortaya koymaktadır.[31]

Primer tümör ve mediasten lenf nodlarının konglomere olması durumunda (KHAK’de çoğunlukla böyledir) farklı bir nodal alan tanımı güç olmaktadır. Bilinen hiler, subkarinal, mediastinal nodların ışınlanması ile tutulmamış nodların insidental olarak düşük doz radyasyon almalarının rejyonel nüks oranlarını azalttığı düşünülmektedir. Selektif elektif ışınlama ile tutulmamış nodlara insidental 45 Gy altındaki dozların yüksek mikroskopik tümör yükü olanlarda yetersiz kalabileceği bildirilmektedir.[37] Ahmed ve ark. PET ile evrelendirilen KHAK’li 20 olguya, tutulu ve bir üst istasyon nodların dahil edilmesi ile selektif ENI uygulamışlardır. Bu çalışmada hedef volümde doz kapsanmasının arttığı, özafagus ve spinal kord dozunun azaldığı, akciğer toksisitesinin artmadığı (V5 artışı %4-6) ve nodal insidental 30 Gy’lik dozun nüksleri önlemede yeterli olduğu gösterilmiştir.[38]

Yukarıdaki çalışmalara dayanarak KHAK’de izole nodal nüksleri önlemede ENI/ selektif ENI önerilmektedir.

Postoperatif RT (PORT)
Küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalarda cerrahi sonrası olguların %30’unda (%10-50) lokal başarısızlık görülmekte ve PORT ile lokal nükslerin azaltılması ve sağkalımın artırılması amaçlanmaktadır.[1]

Akciğer kanserleri çalışma grubu; nod pozitif olgularda lokal-bölgesel nüksün RT ile %41’den %3’e düştüğünü bildirmiştir.[39] Bu çalışmada; RT alanı; üstte suprasternal çentik, altta karinanın 5 cm altı, bronş güdüğü, aynı taraf hilus ve heriki mediasten vasküler gölgesi olarak tanımlanmış olup karşılıklı paralel alanlarla AP/PA 45 Gy, ardından off-cord alanlarla 5 Gy olmak üzere toplam 50 Gy uygulanmıştır. MRC randomize çalışmasında ise N2 olgularda tümör yerleşimine göre üstte heriki supraklaviküler bölge veya suprasternal çentik, altta ise karinanın 3 cm altı olacak şekilde belirlenen volüme 40 Gy/15 fx RT ile lokal nükslerin azaldığı gösterilmiştir.[40] Her iki çalışmada da N2 olanlarda sağkalım faydası gösterilmiştir. PORT meta-analiz sonuçlarına göre; tam rezeke edilmiş erken evrede sağkalıma olumsuz etkisi nedeniyle PORT kullanımı önerilmemektedir.[41] Bu meta-analiz sonrası PORT gerekliliğini test eden birçok çalışma yapılmış olup SEER analizinde PORT ile N0-N1 hastalıkta sağkalımın azaldığı, N2’de ise arttığı gösterilmiştir.[42]

Lokal kontrolde azalma ve sağkalım artışı gösterilmesine rağmen, RT’e bağlı toksisite nedeniyle PORT kullanımı sınırlı olmuştur. Karşı mediastinal nodların hedef volüme dahil edilmesi ile akciğer toksisitesi, 8 ve 9. istasyonların ışınlanması ile kardiyak toksisite artmaktadır. Radyoterapi tekniğindeki gelişmelerle birlikte konformal RT ile PORT uygulanmasının mortaliteyi artırmadığı bildirilmektedir. Yeni çalışmalarda tedaviye bağlı komplikasyonların %2’ye düştüğü ve evre I olgularda dahi komplikasyona yol açmadan 5040 cGy PORT dozu ile lokal nükslerin %23’ten %2.2’ye indiği, hastalıksız ve genel sağkalımın arttığı gösterilmiştir.[43,44]

Bir başka önemli nokta da PORT uygulanacak hastaların seçimi olup mikroskopik metastaz doğruluğu için nodal örnekleme önem taşımaktadır.[45] Evrelendirme doğruluğu görüntüleme yöntemleri ile artmış olsa da intraoperatif çıkarılan ve metastaz bulunan lenf nodu sayısının prognoz ve sağkalım için önemi vurgulanmakta ve metastaz bulunmayan nodal istasyonların ışınlanma gerekliliği sorgulanmaktadır. ENI veya sadece patolojik tutulmuş lenf nodlarının 3D-CRT ile ışınlandığı randomize bir çalışmada gruplar arasında hedef volüm dışı nüks açısından fark bulunmamış olup (%3.4 ve %8.3), tutulu alan ışınlaması ile akciğer ve özafagus toksisitesinin azaldığı görülmüştür.[46]

Küratif tedavi edilen akciğer kanserli olgularda hedef volüme sadece tutulu nodların dahil edilmesi postoperatif ışınlamalar için de sorgulanmakta olup gözlem ve 54 Gy PORT’un randomize edildiği LungART çalışması ile RT’nin lokorejyonel nüksleri önlemede etkisinin araştırılması planlanmıştır. Bu çalışmada hedef volüm bronş güdüğü, aynı taraf hilus, sol yerleşimde 5-6, sağ yerleşimde 4-7 ve tutulan nodun bir üst istasyonu dahil olacak şekilde planlanmış olup düşük doz alan akciğer volümünün ve toksisitenin artabileceği endişesiyle IMRT kullanımına izin verilmemiştir.[47]

Güncel Faz II çalışmalar ile hedef volüm ve uygulanan RT tekniği sorgulanmaktadır. Kepka ve ark.nın çalışmasında konvansiyonel hedef volümle 2D planlamada 1-2, 3a, 3p, 5, 6, 8 nolu istasyonların istenen dozu yeterince almadığı görülmüştür.[48] Aynı otör, 3D-CRT ile sınırlı mediastinal volümle PORT uygulanan ve uygulanmayan gruplar arasında kanser dışı ölümler, kardiyopulmoner fonksiyonlar ve yaşam kalitesi açısından fark olmadığını bildirmiştir.[49] Haasbek ve ark. pnömonektomi yapılmış, N2’li 5 olguda 3D-CRT ve IMRT planlarını karşılaştırmıştır. Hedef volüm; bronş güdüğü, aynı taraf hilus, 4 ve 7. istasyonlar, sol yerleşimde 5 ve 6. istasyonlar, 8 ve 9. istasyon tutulumunda genişletilmiş volüm 5 mm sınırla alınmıştır. Bu çalışmada, konvansiyonel teknikle kalp dozunun anlamlı olarak arttığı, genişletilmiş hedef volüm varlığında organ kısıtlamalarının V5 akciğer dozu artmadan sadece IMRT ile sağlanabildiği gösterilmiştir.[50]

Postoperatif RT’e KT eklenmesinin katkısı da araştırılmıştır. ECOG 3590 çalışmasında tam rezeke evre II-IIIA olgularda 54 Gy PORT ± sisplatinetoposit KT’si ile alan içi nüksün %12-13 olduğu belirtilmekte olup KT’nin lokal nüks ve uzak metastaza katkısı gösterilememiştir.[51] RTOG 9705 çalışmasında ise lokal nüks %15 olup PORT ile birlikte paclitaxel-carboplatin KT’sinin sinerjistik etki ile sağkalım üzerindeki değeri gösterilmiştir. [52] Nod metastazı olanlarda RT+ KT ile sadece KT’nin karşılaştırıldığı bir çalışmada ise sınırlı mediasten volüm ışınlaması ile hem N1 hem N2 olanlarda PORT ile sağkalımın da arttığı gösterilmiştir.[53]

Opere hastalarda gözlem koluna göre adjuvan KT’nin lokal nüksü önlemede katkısı Faz III çalışmalarda gösterilmiş olup PORT kullanımının bırakılmasına yol açmıştır.[1] Öte taraftan KT almak uzak nüksü önlediğinden lokal nüksün gelişmesi için yeterli zaman bırakmaktadır. ANITA çalışmasında N2 olgularda KT’e RT eklenmesinin lokal nükse katkısı gösterilmiştir.[54] IALT çalışmasında ise RT alanlarda kardiyovasküler yan etki veya 2. malignite artışı görülmediği ve postoperatif RT’nin yeni teknoloji ve sınırlı alanlarla güvenle verilebileceği vurgulanmaktadır.[55] SEER analizinde sadece adjuvan KT almış N1 olgularda 5 yıl lokal nüks %46 olup lokal nüksün %67’sinin önerilen RT alanı içinde olduğu görülmüştür.[56]

Sonuç olarak, postoperatif ışınlamalarda tüm mediasten yerine sınırlı alanlarla selektif ENI yapılmasının lokal nüksü artırmayacağı ve toksisiteyi azaltacağı düşüncesi kabul görmektedir.

Introduction

Conclusion

KHDAK’de sağkalım faydasını gösteren prospektif klinik veri olmadığından toksisite artışı nedeniyle ENI yaklaşımı randomize klinik çalışmalarla kanıtlanıncaya kadar kullanılmamalıdır. Küratif RT alan hastalarda tutulmuş nodlara bitişik tutulmamış istasyonlarının RT alanı içine dahil edilmesi kavramı (selektif ENI) KHAK için geçerli ve kabul gören bir yaklaşımdır. KHDAK’li olgularda da yüksek risk varlığında tutulmuş nodlar dışında ilk lenf nod drenaj bölgesi dahil olacak şekilde selektif ENI’ye gidiş vardır. Postoperatif ışınlamalarda ise tüm mediasten yerine sınırlı alanlarla selektif ENI yapılmasının lokal nüksü artırmayacağı ve toksisiteyi azaltacağı düşüncesi kabul görmekte olup LungART çalışmasının sonuçları beklenmektedir.

Conclusion