TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Introduction

1990 yılların başlarından itibaren İskandinav Ülkeleri, İngiltere ve Kanada gibi gelişmiş ülkelerde palyatif bakım hizmetlerinin sunumunda dinamik bir gelişme gözlemlenir. Bu ülkelere göre palyatif bakımı sağlık sistemine entegrede geciken Almanya ise kısa bir sürede büyük bir gelişme kat etmiştir. 2009 yılına kadar da 4200'den fazla doktor palyatif bakım alanında uzmanlık eğitimi almış, 2010 yılına kadar 220 hastanede palyatif servis açılmış ve 170 hospis merkezi kurulmuştur.[1-3]

Palyatif bakım yeni disiplin olmasına karşın tıbbın diğer alanları içinde hızlı bir şekilde kendine yer edinmiştir. Bu hareketinin hızlı bir şekilde gelişmesinin en önemli nedeni yaşamı tehdit eden ve tedavisi mümkün olmayan hastalara gerekli bakım ve tedavinin yapılmasının günümüzde gittikçe önem kazanmasıdır.[1] Palyatif bakım ne sadece onkoloji hastalarıyla (örneğin bir hastanın palyatif bakım gereksinimini belirleyen bir hizmet olarak) ne de etik ve iletişimde bir alternatif alan olarak sınırlandırılabilir. Buradaki temel sorun palyatif bakımın nasıl görüldüğü ve değerlendirildiğidir. Palyatif bakım ve tedavinin ne olduğuyla ilgili bir yanlış anlaşılma riski hep olası olmuştur. Palyatif bakım yalnızca terminal dönemdeki hastaların fiziksel sorunlarının giderilmesine yönelik değildir. Normal hastane ortamında olmayan ölüm ve hasta olma gibi varoluş sorularını tartışmaya zaman ayırarak, hazır olma gibi bireysel yaşam durumlarında çekilen acıyı anlama da palyatif bakıma dâhildir. Bu da sağlık personelinin biyo-psikososyal model temelinde hasta bireyin sosyal yaşamı içerisinde önceki ve şimdiki ilişkileriyle, yani yaşamı bir bütün olarak değerlendirilmesiyle gerçekleşir. Palyatif bakımda hastalığı ilerlemiş olan bireyler için böyle bir değerlendirmenin olması, bakımda başarının sağlanması hastanın yaşam kalitesinin artırılmasında önemli bir rol oynar. Üzüntü ve kederin ruhsal boyutlarının önceden bilinip dikkat edilmesi, ölüm evresinde bulunan bireyde eşlik eden fiziksel şikâyetlerin azaltılmasıyla, üzüntü ve kederin oluşturduğu sıkıntıların azaltılmasında yardımcı olur.[4] Bu nedenle terminal dönemdeki hastalara Dünya Sağlık Örgütü'nün palyatif bakım tanımına uygun sağlık hizmeti sunulması önemlidir.

Ölmekte olan bireye eşlik edecek sağlık ekibi içerisinde yer alacak tüm meslek çalışanların bu kavramın ne olduğunu bilmesi ve yaşamı tehdit eden ve tedavisi mümkün olmayan hastalıkların bakımı için getireceği yararların farkındalığının artırılması ülkemiz için anlamlı katkı sağlayacaktır. Henüz emekleme aşamasındaki bu alana ilgi duyan veya alanda çalışan ve çalışacak olan sağlık personelinin Almanya örneğinde bu sistemin nasıl işlediğiyle ilgili bir model hakkında bilgiye gereksinim vardır. Bu çalışmayla palyatif bakım, hızlı bir gelişme gösterdiği ülkelerden bir olan Almanya da uygulanışı ve kurumsallaşma süreciyle birlikte tartışılarak, ülkemiz sağlık sistemine palyatif bakımın entegre tartışmaları ve bu konuyla ilgili sağlık politikası oluşturma çalışmalarını zenginleştirme amaçlanmıştır.

Palyatif Tedavi ve Bakımın Yataklı Kurum Yapılanmasındaki Tarihsel Gelişimi
1967 yılında Dr. Cicely Saunders'in St. Christopher hospisini Londra da açmasıyla birlikte ağır hastalığı olan ve terminal dönemi yaşayan hastalar için palyatif tedavi sürecinin başlangıcıyla ilgili temel prensipler belirlenerek palyatif bakım ve tedavinin sunulduğu kurumların sayısı artan taleple birlikte İngiltere'de ve diğer Avrupa ülkelerinde hızlı bir gelişme göstermiştir.[5] Örneğin 1999'da İngiltere'de 236 palyatif bakım kurumu (Hospis ve hastanelerdeki palyatif servisler) 400 toplumsal palyatif bakım hizmet merkezi (evde hospis ve palyatif bakım hizmetlerini sunan kurumlar), 138 hastane bakım destek hizmet birimi ve 209 hastane palyatif bakım ve destek ekibi oluşturulmuştur.[6] Servis ve hospislerin oluşturulmasında bir milyon nüfusa yaklaşık 54 palyatif hasta yatağı olarak hesaplanmıştır.[7] Palyatif bakım Almanya da uzmanlık alanı olarak görülmesi çabalara karşın henüz bu amaca ulaşılmamıştır. İngiltere de ise Palyatif bakım bir uzmanlık alanı olarak kabul görmektedir.[8]

Palyatif bakım Almanya'da 1983'de Köln Üniversitesi cerrahi bölümüne bağlı olarak ilk palyatif servisin kurulmasıyla başlar. Alman Sağlık Bakanlığının 1991-1996 palyatif tedavi için model çalışma başlatmasıyla palyatif servis sayısı çok kısa bir sürede artmıştır ve her geçen gün palyatif servis sayısına bir yenisi eklenmektedir. Hospis ve palyatif servislerindeki yatak gereksinimi, bu alanda yetişmiş uzman doktor ve hemşire gereksinimiyle ilgili henüz kesin sayının varlığı saptanamamasına karşın orta Avrupa ülkelerinde bir milyon bireye/ 50 yatak (buradaki sayı da hospis ve palyatif servislerindeki yatak sayısıyla birlikte düşünülüyor) olarak kestiriliyor.[9]

Dünya Sağlık Örgütü'nün 2002 yılındaki tanımına göre palyatif bakım, yaşamı tehdit eden bir hastalıkla karşı karşıya kalan hasta ve ailesinin yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik girişimleri içerir. Bu girişimler ağrı ve diğer fiziksel ruhsal ve psiko sosyal türden olan problemlerin dikkatli bir şekilde önceden tahmin edilip tedavi edilmesiyle önceden tanımlamayla acı ve kederin dindirilmesi ve tüm bu sorunlar için önceden önemler almaya yönelik girişimlerden oluşur.[10] Burada söz konusu sağlık hizmetinden hasta ve hasta yakınlarına hastalıkla mücadelesinde, üzüntü ve kederin azaltılmasında desteklenmesi ve güçlendirilmesi de anlaşılır. Palyatif bakım tıpkı yaşam gibi ölümü de doğal bir süreç olarak görür. Ömrün ne makinelere bağlı olarak uzatılmasını ne de ölüm sürecinin hızlandırılması gerektiğini savunur. Palyatif bakım hem tedaviyle ilgili süreçlerden hem de biyopsikososyal modelden oluşan bir bütündür. Bu bütüne ise sürekli hizmet içi eğitimlerle desteklenen çeşitli meslek disiplinlerinden oluşan bir ekiple ancak ulaşılabilir. Palyatif bakım daha iyi anlaşılması için bir palyatif tedavi ve destekleyici tedavinin ne olduğu ve palyatif tedavide iletişim ve etik ne anlama geldiğinin anlaşılmasına ihtiyaç vardır.

Palyatif Tedavi-Destekleyici Tedavi
Palyatif tedavi girişimlerinden ışın tedavisi, ilaç terapisi ya da bir ameliyatla tedavisi mümkün olmayan hastalığın neden olduğu yaşamı normal olarak sürdürmeye olanak tanımayan belirtilerin tedavisinin artırımı değil, aksine azaltılması anlaşılır. Destekleyici tedavi kapsamında örneğin kemo, radyoterapi ya da ilaç gibi tedavisel girişimler de hastanın uyumunu artırmaya yöneliktir. Buna hastanın temel hastalığı sürecince yaşadığı ve yaşayacağı belirtilere hastalık süresince uygulanan girişimler de (örneğin beslenme tedavisi veya psikolojik tedaviler) dahildir. Palyatif tedavi, palyatif bakım ve destekleyici tedavi arasında sıkı bir ilişki söz konusudur. Palyatif bakım, tedavi girişimleri süresince bireyin önceki yaşamını dikkate alarak belirlediği gereksinimleri önemsemesi yönüyle diğer iki kavramdan ayrı olarak düşünülür.[11]

İletişim ve Etik
İletişim ve etik, yaşamının son dönemiyle karşı karşıya gelmiş olan bireyin palyatif bakımında önemlidir.[12] Fotoğrafı net bir şekilde ortaya koyan bir konuşmanın hastayla yapılıp yapılmamasıyla ilgi yapılan bir çalışmada 250 kanser hastasının %91'inin tanı, tedavi ve tedavi sonuçlarıyla ilgili bilgi edinmek istediği saptanmıştır. Başka bir çalışmada ise ileri kanser hastaların %9'unun yakınlarının da bu bilgiye sahip olmalarını ister.[13] Doktorların %34'ü hastanın sonuçları kötü cıkmışsa, hastalar bu sonuçları öğrendiklerinde depresyona gireceklerinden ve bunun da yaşam kalitesini kötüleştireceğinden, bu bilgiyi paylaşmada çekincelik yaşadıklarını ifade etmiştir.[14] Tüm bu sonuçlar palyatif bakım hastalarının sağlık personelinden açıklık istediklerini gösterir. Almanya'daki palyatif bakım hizmeti sunulan kurumlarda ise hastaya yönelik empati ile davranarak hastalığını mümkün olduğunca dürüst bir şekilde hastaya açıklanması savunulur.

Palyatif Tedavi ve Bakımın Yataklı Kurumda Yapılanması
Her aile terminal dönemdeki hasta üyesine bakacak durumda olmayabilir. Bu görevi üstlense de bir süre sonra fiziksel veya psikolojik yıpranmayla karşı karşıya kalabilir. Hastalar, yetersiz belirti kontrollerinde (ağrı, mide bulantısı, baş dönmesi, kusma, solunum sıkıntısı, huzursuzluk vb); evde yetersiz bakımdan dolayı yaşanan çöküşlerde veya böyle bir bireye ailede bakacak bireylerin eksikliği söz konusu olduğunda veya hastanın yaşadığı psiko-sosyal ve ruhsal sorunla evde bakım hizmetlerinde çalışanların başa çıkamaması durumunda yataklı palyatif bakım kurumları devreye girer.

Hastanelerdeki Palyatif Servisler
Palyatif servisler bir hastanenin içinde veya yanında ek bir bina olarak bağımsız servislerdir. Bu servisler hasta yakınlarına da ayrıca gereksinim duydukları alanlarda destek sağlamakla yükümlüdür. Palyatif servisindeki ekip ise palyatif tedavi bakım eğitimi almış doktor, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, din görevlisi, psikolog ve gereksinime göre çeşitli terapistlerden ve gönüllü çalışanlardan oluşur. Danışmanlık hizmetlerinde hasta bireyin gereksinimlerine göre ekibe daha farklı mesleklerden de bireylerin katılımı sağlanabilir.

Palyatif servislerin hastanelerin içerisinde yer alması gerektiğiyle ilgili birçok neden ileri sürülür. Bu nedenlerden bazıları ise şunlardır:

• Günümüzde birçok insan evde ölmeyi arzulamasına karşın hastanede hayatını kaybetmesi.
• Bireyi yaşamı tehdit eden ve tedavisi mümkün olmayan terminal dönem hastası olarak belirleme güçlüğü.
• Hospisler istihdam alanları olması.
• Yaşamlarının son dönemini yaşamakta olan bireylerin yaşadıkları fiziksel ve psikososyal problemler uzman bilgisi ve girişimini gerektirdiğinden bu tip kurumların bu gereksinimi karşılıyor olması.[15]

Hastanelerdeki Palyatif Tedavi ve Bakım Danışma Ekibi
Bir hastanenin palyatif danışma ekibi, doktor, hemşire, fizyoterapist ve bir sosyal çalışma uzmanı gibi çeşitli mesleklerin bir araya geldiği bir ekiptir. Danışmanlık hizmetlerinde söz konusu hasta bireyin gereksinimi dikkate alarak ekibe daha farklı mesleklerden de bireylerin katılımı sağlanabilir.

Yataklı Tedavi ve Bakım Kurumu Olarak Hospis ve Palyatif Bakım
Yataklı tedavi ve bakım kurumu olan hospislere terminal dönemdeki hastalar kabul edilir. Burada verilen hemşirelik bakımı palyatif servislerdeki bakımla koşutluk gösterir. Hospis, bir hastaneden veya yaşlı bakım evinden tamamen bağımsız ağır hastalığı ve bu hastalıktan yaşamlarını altı ay veya daha kısa bir sürede kaybedecekleri ön görülen hastalar için oluşturulmuş bir sağlık kurumudur. Bir hasta evde bakımı olası olmadığında veya hastanede mevcut tedavilerden yarar sağlamayacağı (özellikle bir hastanenin palyatif servisinde) durumlarda hospise kabul edilir. Personel tarafından misafir olarak adlandırılan hasta bireyin artık ömrünün geri kalan günlerini olabildiğince bilinçli olarak yüksek yaşam kalitesinde geçirmesi hedeflenir. Bu kurumlarda yerel olanaklara bağlı olarak din görevlisi, psikolog, müzik ve iş terapisi uzmanı gibi diğer meslek çalışanların da ekipte yer alması beklenir. Ekibin temel görevi hastaya ölümüne kadar eşlik etmektir. Buralarda çalışan yöneticinin devlet hemşirelik sınavından başarılı olmuş bir hemşire olması, ayrıca 160 saatlik palyatif tedavi ve bakım kursuyla birlikte 460 saatten oluşan yönetici kursunu da tamamlamış, bir hastanenin herhangi bir servisinde veya herhangi hospis kuruluşunda çalışma yılının en az üç yıllık bir deneyimi olması gerekir.[7]

Çocuk Hospisleri ve Palyatif Bakım
Evde bakımda tedaviyi destekleme temel felsefeyi oluşturur. Bunun yanı sıra terminal dönemdeki çocuk hastanın yaşadığı sorunlar evde kontrol altına alınamayacak kadar büyük olduğunda ancak palyatif bakımın sunulduğu çocuk hospislerine kabul gerçekleşir. Yaşanan semptomlar kontrol altına alındıktan sonra çocuk hasta taburcu edilir. Ev ortamının bakım için uygun olmadığı durumlarda nadiren terminal dönemde olan çocuk hastaya yaşamının sonuna kadar bu kurumlarda kalmasına izin verilir.

Palyatif Birimlerinin İşleyişi Hastanelerdeki Palyatif Servisler
Palyatif servis, evde bakım hizmetlerinin hastanın hastalığıyla ilgili semptomları kontrol altına alamadığında ya da evde bakım artık olası olamadığında hastayı kabul eder. Hasta palyatif servise yatma nedeni olan sorun kontrol altına alındıktan sonra yeniden alıştığı çevreye dönmesini sağlamak için taburcu edilir. Semptomlar hızlı gelişen hastalık dinamiğine bağlı olarak dengede tutulamadığında ya da ortadan kaldırılamadığında hastanın ölümüne kadar bu serviste bakım ve tedavi alması sağlanır.

Palyatif servislerde hastanın gereksinimine göre bakım, tedavi, psikososyal veya maneviyatla ilgili problemlerin öncelik sıralamalarında değişiklikler olasıdır. Bu nedenle palyatif serviste ekip çalışmasına ve ekipte iletişime büyük bir önem verilmelidir. Palyatif servisler hastanenin diğer servisleriyle, hastaların aile hekimleriyle, evde bakım ve evde bakım kapsamında sunulan hospis hizmetleriyle, hospis ve bu tür hizmet veren diğer kuruluşlarla bağlantı halindedir. Personel eğitimiyle ilgili olarak klinik şefi doktor gelecekteki palyatif tedavi ve bakımla ilgili hizmet içi eğitimleri verecek donanıma sahiptir. Servis yöneticisi hemşirelerin tümü, serviste çalışan hemşirelerin 160 saatlik palyatif tedavi ve bakım hizmet içi eğitimi almış olması beklenilir.[7]

Palyatif Tedavi ve Bakımla İlgili Danışma Ekibinde Kim Kimdir?
Palyatif tedavi ve bakım ekibinde yer alan doktor palyatif tedaviyle ve bakımla ilgili hizmet içi eğitimleri verecek donanıma sahip olmalıdır; hemşirelerin de 160 saatlik palyatif tedavi ve bakım eğitimini almış olması gerekir. Ekip, palyatif serviste sorunların çözülmesinde güçlükler yaşandığında işbirliğine gider, özellikle de;

• Semptomları kontrol altına almada ortaya çıkabilecek sorunlarda,
• hasta ve hasta yakınıyla serviste çalışan ekip arasında ortaya çıkabilecek iletişim problemlerinde,
• servis veya poliklinikte ve/veya düzenli olarak toplanan çok disiplinli kanser konferanslarında onkolojiyle ilgili zor vakaların tedavi ve bakım planlarıyla ilgili karışık kararlarda ve ağır hastalığı olan veya yaşamının son döneminde olan hastaların tedavi bakımlarıyla ilgili palyatif servis veya poliklinikte çözülmesi olası olmayan diğer sorunlarda.

Disiplinlerarası ekip hasta, hasta yakını, doktor, hemşire, sosyal çalışma uzmanı, din adamı, terapist (sanat, müzik, solunum), hasta jimnastikçisi, psikolog, diyetisyen ve gönüllü hospis çalışanlarından oluşur. Bunların görev tanımı ise kısaca şunlardır:

• Hasta ve hasta yakını, a) güncel durum, hastalık ve olası ya da mevcut semptomlar hakkında ekip üyelerinden bilgi edinir; b) kendi yaşam deneyimlerini ve hastalıkla ilgili tepkilerini dile getirir ve c) bir danışmanlık/bakım planın hazırlanması kararlarında ve geliştirilmesinde aktif rol alır.

• Doktor, a) palyatif tedavinin temeli olarak fiziksel ağrıları azaltır; b) semptomların hakkında ayrıntılı bilgiye ve ilaçla tedavi de dahil semptom kontrolü ve ağrı yönetiminde yeterli deneyime sahiptir; c) hastalık durum ve prognozla ilgili olarak hastayı, hasta yakınını ve ekibin diğer üyelerini bilgilendirir; d) onlar arasındaki iletişimi destekler; e) hastaların bakımıyla ilgili kararlarda uzlaşmanın gerçekleşmesini sağlar ve f) çoğunluklada ekibin yönetimini üstlenir.

• Hemşire, hasta ve hasta yakınıyla çok yakın bir iletişimdedir; b) hastaya ilerleyen hastalığın getirmiş olduğu zorlukların üstesinden gelmesinde yardımcı olur; c) hastaya günlük becerilerini (vücut bakımı, beslenme, hareket etme vb.) gerçekleştirmesinde destek olur ve d) hemşirelik girişimleriyle semptom kontrolü (örn, yatırılması, profilaksi) yapar.

• Sosyal çalışma uzmanı, hastalık nedeniyle oluşan kişisel ve sosyal değişikliklerin ve beklenen ölümün üstesinden gelmelerinde hasta ve hasta yakınına yardımcı olur; b) onlara kurumlarla olan iletişimlerinde, bakımın planlanmasında, olası parasal sorunlarda ve aile içi çatışmalarda; c) taburcu edilmelerinde ve bu yöndeki hazırlıklarda destek olur; d) sosyal servisi ve evde bakım hizmetlerini harekete geçirir ve e) danışmanlık yapar ve yaş sürecinde hasta yakını için destektir.

• Din görevlisi, b) hastanın dini ve inancından bağımsız olarak dini ve manevi sorunlarda danışacağı/ konuşacağı kişidir; b) hastalığın anlamlandırma arayışında yardımcı olur; c) hastayı dinler ve suç ve affetme konularında hastaya destek sağlar ve d) halledilmemiş işlerin halledilmesinde yardımcı olur.

• Terapist (müzik, sanat, jimnastik ve solunum terapistleri), a) hastanın sözsüz iletişimini ve geleneksel olmayan yollarla hastalığı kabullenmesine, duygularını açığa vurmasına ve b) rahatlamasına, korkusunu azaltmamasına ve dikkatini başka yere yöneltmesine yardımcı olur.

• Hasta jimnastikçisi, hastanın gittikçe zayıflayan fiziksel gücünü optimal düzeyde kullanması amacıyla egzersizler planlar ve bu egzersizleri yapmasında yardımcı olur.

• Psikolog, a) hastalığın üstesinden gelmesinde; b) depresyon ve korku durumlarının tedavisinde hastaya yardımcı olur ve) hasta yakınlarını ve ekip üyelerini destekler.

• Diyetisyen, a) küçük porsiyonlarda ve iştah açıcı bir sunumda uygun ve hastanın istediği yemeklerin hazırlanmasını sağlar.

• Gönüllü hospis çalışanı, a) disiplinlerarası ekipte normal yaşamın temsilcisidir; b) bakım ekibini destekler ve kurum ile günlük yaşam arasında köprüdür; c) ekibe farklı beceri ve deneyim getirir ve d) hastayla doğrudan (hastayla/hasta yakınıyla sohbet, kitap okuma, gezme, geceleri hastaya refakat etme gibi) ve dolaylı (bürokratik isler vb) etkinliklerde bulunur.[16]

Palyatif Tedavinin Evde Bakımda Yapılanması
Evde bakım hizmetlerinde öncelikle evde bakım alanında çalışan doktor ve hemşireler etkindir. Son 15 yıl içerisinde ağır kanser hastalarının bakım ve tedavi ihtiyacının artmasıyla evde bakım alanında çalışan doktorlar onkoloji alanında da uzmanlaşarak muayenelerinde bu tür hastalara hizmet vermeye başlamışlardır. Diğer alanlarda uzman doktorlar da (örneğin kulak burun boğaz, jinekoloji) kendi uzmanlık alanlarında olası ileri kanser hastalarına da hizmet sunabilmek için onkoloji alanında ek uzmanlık eğitimi alır. Ayrıca anestezistlere de ağrı yönetimiyle ilgili uzmanlıklarından dolayı ağır kanser hastalarının evde tedavi ve bakımlarıyla ilgili gittikçe artan bir oranda gereksinim vardır.

Palyatif bakım evde bakım hizmetleri kapsamında gerekli ev ziyaretlerini de gerçekleştirir. Tedavideki ücretlendirme palyatif tedavi ve bakımı kapsar. Personel sıkıntısı vardır. Burada çalışmaların bir kısmı da personel tarafından gönüllük ilkesi çerçevesinde gerçekleştirilir. Hemşire sıkıntısı evde bakım hemşirelik hizmetlerinde güçlü bir şekilde kendini hissettirir. Almanya'da hemşireler sağlık sigortasının ücretlendirmenin onaylandığı toplam görevlerde (1997: %1.4, 2001: %1.2) ağır hasta veya terminal dönemdeki hastaların hemşirelik bakımının yapılanmasının geri kalmasından dolayı evde hasta bakımında yasal olarak çok az bir sorumluluk üstlenir. Bu da nitelikli hemşirelerin evde bakım sektöründe yetersiz ücretlendirmelerine neden olur. Bu sorun diğer meslek üyelerinin (örneğin din görevlileri ve fizyoterapistlerin) ya da bu alanda yardım ve destekleri vazgeçilmez olan gönüllü çalışanların alandaki çalışmalarıyla da giderilecek boyutta değildir.[17]

Evde Bakımda Palyatif Hizmetler
Terminal dönemdeki birçok kanser hastası yaşamlarının son dönemlerini evde geçirmek ister. Bu istek alınan tedavi veya hastalık sürecinin yoğun atakları sonucu zaman zaman hastaneye yatışı zorunlu kılsa da, yerine getirilir.[15] Evde bakım hizmetlerinin koordinasyonu da hastalara bu olanağı sunar. Hastalık süresince takip etmiş olan aile hekimi hastanın eve gelmesiyle palyatif bakım için gerekli tüm girişimleri yapmakla yükümlüdür. Aile hekiminden ağrı yönetimi ve bu tür hastalar için semptom kontrollerini iyi bilmesi ve evde bakım hemşiresinden de palyatif bakımın temel prensiplerini bilmesi ve uygulaması beklenir. Evde bakım alanında çalışan sağlık personeline bu alandaki bilgi gereksinimlerinin giderilmesi için belirli zaman aralıklarında palyatif bakım alanında hizmet içi eğitimler verilir. Evde palyatif bakımın gerçekleştirmesinde rol alan servislerin tür ve sayısında son yıllarda büyük bir artış gözlemlenir. Bu servislerden bazıları şunlardır:

• Sosyal Servis (Sozialstation); geniş bir yelpazede evde bakım ve yaşlı bakım alanında hizmet sunar.

• Belde Hasta Bakım Servisi (Gemeindepflegedienst), günlük yaşam ve yaşlı bakımı odaklıdır ve burada eğitim görmüş gönüllüler çalışır.

• Ev ve Aile Bakımı (Haus- und Familienpflege), ağırlıklı olarak kırsal bölgelerde hasta ve aile için ev işlerinin düzenlenmesini sağlar, gönüllüler çalışır.

• Mobil Sosyal Servis (Mobile Soziale Dienste), hasta için ev ve getir götür işlerini halleder. Hastaya herhangi bir yere gitmesine eşlik eder. Gönüllüler da çalışır.

• Yemek Servisi (Mahlzeitdienste), evlere yemek servisi eder, yemeğin evde ısıtılması gerekir. Gönüllüler de çalışır.

• Ziyaretçi Servisi (Besucherdienst), sosyal yaşamın devamı için hastayı ziyaret eder. Çoğunlukla gönüllü bireyler (örneğin komşu grupları, Kilise cemaat grupları vb.) çalışır.

• Öz Yardım Grupları (Selbsthilfegruppe), belirli bir engel ya da hastalığa sahip bireylerin fikir ve tecrübe alış verişinde bulunmak için oluşturmuş oldukları gruplardır. Grup yöneticileri gönüllü uzmanlardır.

• Ev-Acil Arama (Haus-Notruf), acil durumda telefon ya da telsizle doktor veya hemşireyi bilgilendiren çağrı sistemini harekete geçirir.

• Gündüz Bakım Kliniği (Tagesklinik), tam anlamıyla yataklı tedavi kurumuna gereksinimi olmayan hastaların yari kısmi yatakta bakımını sağlar. Burada gece de kalma mümkündür.

• Gündüz Hasta Bakım Servisi (Tagespflege), tam anlamıyla yataklı tedavi kurumuna gereksinimi olmayan bakıma muhtaç hastalara hastalıkları önleme ve rehabilite amaçlı hizmet sunar Kısmi olarak doktor tedavisi de gerektiğinde verilir. Buralar genelde hastaneye bağlı bir servistir.

• “Kısa Süreli Hasta Bakım Servisi” (Kurzzeitpflege), uzman hemşirelerle kısa süreliğine yataklı kurumda hemşirelik bakımı verilir.[16]

Sonuç olarak, Almanya'da ilk palyatif servisin 1983 yılında açılmasından beri palyatif bakım hizmetini üstelenecek evde bakım hizmetleri ve yataklı sağlık hizmeti veren kurumlar bünyesinde çeşitli birimler kurulmuştur. Palyatif bakım hizmeti sunan bu kuruluşların amacı palyatif bakıma gereksinim duyan hastalara yüksek kalitede bir hizmet sunmaktır. 2005 verilerine göre Almanya'da evde bakım hizmetleri içinde sunulan 111 hospis hizmeti, 131 yataklı kurum olarak hospis, 116 hastanede palyatif bakım ünitesi ve 40 evde bakım palyatif bakım hizmeti faaldir.[18] Yine de bu sayının gereksinmeleri yeterince karşılamadığı düşünülüyor. Palyatif bakım, birçok tıp fakültesi, hemşirelik okullarında ve ilgili diğer meslek okullarında ayrı bir ders olarak okutulmamaktadır. Bu alanda yapılan araştırmalar ise sadece kanserde ağrı yönetimi dışında çok az vaka araştırmalarıdır.

Palyatif bakım, sağlık personeli hastanın hastalığının yalnızca iyileştirilmesine yönelik değil aynı zamanda yaşamı tehdit eden tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda hastanın ölümü huzurlu bir şekilde karşılaması ve hastanın ailesine ve yakınlarının destek ve güçlendirme düşüncesini beraberinde getirmiştir.

Sağlık Bakanlığı'nın yazılı rapor halinde yayınladığı “Türkiye Onkoloji Hizmetleri Yeniden Yapılandırma Programı 2010-2013” incelendiğinde palyatif bakım ve onkoloji tedavi ve bakım hizmetlerinde gelecek 13 yılda hızlı bir gelişme beklenildiği düşünülmektedir.[19] Palyatif bakımın sağlık sistemine entegre edilmesi sürecinde alanın temel prensiplerinin ülke gerçekleri temelinde konulup tartışılmasında Almanya örneğinde palyatif bakım modelinin; ilgili kurumlarının çalışma sistemlerinin ve ayrıca karşılanan sorunların bilinmesi yararlı olacaktır.

Introduction