Summary

AMAÇ
Bu yazıda, pelvik radyoterapi uygulanmasına bağlı olarak gelişen yetersizlik kırıklı (YK) olgular değerlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEM
Jinekolojik malignite tanısı ile pelvik radyoterapi uygulanması sonrası YK gelişen 9 hasta incelendi. Bu hastaların yaş, menapoz durumu, eksternal pelvik radyoterapi dozu, YK gelişen alan ve gelişme süresi, uygulanan tedavi, tedaviye cevap süresi ve hastaya ait risk faktörleri incelendi.

BULGULAR
Ortalama yaş 54 idi (dağılım, 35-68 yaş). Beş hasta postmenapozikti ve beşinde osteoporoz vardı. Ortalama takip ve YK gelişme süreleri sırasıyla 49 ve 26.8 ay idi. Sekiz hastada YK alanı sakroiliyak eklem iken diğer bir hastada sakrum yerleşimliydi. Sekiz hastada başlangıç şikâyeti pelvik ağrıydı. Bir hasta asemptomatikti. YK oluşum süreleri 6-156 ay arasında değişmekteydi. İstirahat ve semptomatik medikal tedavi sonrası hastaların başlangıçta ortalama 7 olan VAS skoru 2'ye geriledi. Tedaviye yanıt süresi 3.4 ay (dağılım, 1-8 ay) olarak bulundu.

SONUÇ
Pelvik radyoterapi sonrası pelvik ağrı gelişen hastalarda radyoterapinin geç komplikasyonu olarak YK mutlaka akla getirilmelidir.

SummaryIntroductionMethodsResultsDiscussionReferences

Introduction

Yetersizlik kırığı (YK) elastik direncin düşük olduğu, demineralize, zayıf yapılı kemiklerde görülür.[1,2] Kemik yapısının fizyolojik aktivite stresiyle baş edemediği durumlarda meydana gelir. Başta sakrum olmak üzere sakroiliyak bileşke ve iliyak kemikler gibi vücudun ağırlık taşıyan yapıları YK'nin en sık görüldüğü yerlerdir. Osteoporoz, uzun süre kortikosteroid kullanımı ve radyoterapi başlıca risk faktörleridir.

Bu çalışmada, jinekolojik kanser nedeniyle pelvik radyoterapi uygulanmış hastalarda görülen YK olguları incelendi ve literatür bilgileri eşliğinde sunuldu.

SummaryIntroductionMethodsResultsDiscussionReferences

Methods

Jinekolojik malignite tanısı ile pelvik radyoterapi uygulaması sonrası YK gelişen 9 hasta incelendi. YK gelişen hastaların yaş, menapoz durumu, primer tümör tanısı, tümör evresi, cerrahi uygulanıp uygulanmadığı, hastanın kemoterapi alıp almadığı, eksternal pelvik radyoterapi (EPRT) dozu, YK gelişen alan ve gelişme süresi, uygulanan tedavi ve tedaviye cevap süresi, hastaya ait risk faktörleri kayıt edildi.

Bu hastalara 15 MV foton ışınıyla lineer hızlandırıcı cihazında pelvik box tekniği ile 1.8 Gy/fraksiyondan, 25-28 fraksiyonda 45-50.4 Gy eksternal radyoterapi haftanın beş günü uygulandı. Dört hastaya eksternal radyoterapi ile eş zamanlı haftalık 40 mg/m2 sisplatin kemoterapisi uygulandı. Sonrasında dört hastaya high-dose-rate brakiterapi (gammamed-HDR) ile haftada 2 kez 5.5 Gy/fraksiyondan 5 fraksiyonda 27.5 Gy ve 4 hastaya 5 Gy/ fraksiyondan 3 fraksiyonda 15 Gy haftada 1 kez olmak üzere intrakaviter radyoterapi uygulandı.

SummaryIntroductionMethodsResultsDiscussionReferences

Results

Medyan yaş 54 idi (dağılım, 35-68 yaş). İki hasta premenapozik iken diğer hastalar postmenapozikti. Beş hasta serviks kanseri, dört hasta ise endometriyum kanseri tanısı aldı. Serviks kanseri tanılı hastaların tümör evreleri üç hastada 2b, diğer iki hastada 1b2 ve 2a olarak saptandı, bu hastalara primer kemoradyoterapi uygulandı. Endometriyum kanseri tanılı hastalardan ikisinin evresi 2a, birinin evresi 1b olup bu hastalara cerrahi tedavi olarak total abdominal histerektomi, bilateral salpingooferektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Sonrasında üç hastaya adjuvan eksternal ve intrakaviter radyoterapi ve bir hastaya sadece eksternal radyoterapi uygulandı.

Kortikosteroid kullanımı hikayesi olguların hiçbirinde yoktu. Beş hastada osteoporoz vardı. Ortalama takip ve YK gelişme süreleri sırasıyla 49 ve 26.8 ay olarak saptandı. Sekiz hastada YK alanı sakroiliyak eklem iken diğer 1 hastada sakrum yerleşimi vardı. Tanı pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile konuldu. Hastalara ait klinik ve patolojik özellikler, tedavi ve takip parametreleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Hastalara ait klinik ve patolojik özellikler, tedavi ve izlem parametreleri

Ağrı değerlendirmesi için görsel analog skala (Visual Analogue Scale-VAS: 0-Ağrı yok, 10-Dayanılmaz ağrı var) kullanıldı. İstirahat ve semptomatik medikal tedavi (analjezik ve non-steroid antienflamatuvar ilaçlar) sonrası hastaların başlangıçta ortalama 7 olan VAS skorunun 2'ye gerilediği görüldü. Tedaviye yanıt süresi 3.4 ay (dağılım, 1-8 ay) olarak bulundu. Metastaz araştırması sonucunda bir hastada böbrek metastazı, bir hastada ise lomber vertebra metastazı görüldü.

SummaryIntroductionMethodsResultsDiscussionReferences

Discussion

YK, mineralizasyon kaybı ve buna bağlı olarak elastik direncin azaldığı kemik yapı üzerine fizyolojik stresin binmesi sonucu oluşabilen bir durumdur. YK ilk kez 1982 de Lourie tarafından tanımlanmıştır.[3] Bu çalışmada spontan YK gelişen üç osteoporotik hasta bildirilmiştir. YK oluşumunda mekanizma kemik yapımının azalması ve rezorbsiyonunun artması sonucu oluşan kemik kaybıdır. Radyasyonun YK gelişmesindeki rolü kemik yapılar üzerine olan direkt ve indirekt etkilerine bağlıdır.[4,5] Direkt etki ile bir yandan osteoblast, osteoklast ve osteositleri yok edip asellüler matriks oluştururken diğer yandan kemik mineralizasyonunda görevli olan kollajen üretimini ve alkalen fosfataz seviyesini düşürerek osteopeniye neden olur.[6] İndirekt etki ile mikrovaskülarizasyon hasarı yaparak vasküler değişikliklere neden olur.[7,8] Kemiğin radyasyon tolerans dozu 65-70 Gy olup tolerans; hastanın yaşına, tedavi alanının genişliğine, fraksiyon dozuna ve toplam doza bağlıdır. Yine kemoterapötik ajanlardan adriamisin, cisplatin ve vinkristin osteonekrozu indükleyebilme özelliklerinden dolayı radyoterapi ile eşzamanlı kullanıldıklarında yetmezlik fraktürü gelişme riskini arttırmaktadırlar.[9]

YK en sık olarak östrojen yetersizliğine bağlı osteoporoz riski olan, postmenapozal yaşlı kadınlarda görülür.[10-13] Diğer predispozan faktörler; metastatik neoplazmlar, sigara, romatoid artrit, düşük vücut ağırlığı, heparin kullanımı, kalça cerrahisi sonrası mekanik değişiklikler, diyabet, renal yetersizlik[14,15] gibi hastaya bağlı etmenler olabileceği gibi, ışınlanan volüm, radyoterapi dozu, radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi kullanımı[16] gibi tedaviye bağlı etmenler de olabilir. Bizim hastalarımızda postmenapoz ve osteoporoz gözlendi.

Travma hikayesi olmaksızın gelişen pelvik ağrı en sık görülen başlangıç semptomudur. Radyoterapi sonrası zaman uzadıkça YK prevelansı artar. Klinik yakınmalar radyoterapi bitiminden sonraki ayda görülebileceği gibi 190 ay gibi oldukça geç bir dönemde de görülebilir.[17,18] Bizim hastalarımızın yedisinde başlangıç şikayeti pelvik ağrıydı. Bir hasta asemptomatikti. YK oluşum süreleri 6-156 ay arasında değişmekteydi.

Klinik semptomlar kemik metastazı ve osteoporoz kaynaklı kemik ağrısıyla karışabilir. Bu durumda ayırıcı tanı radyolojik bulgularla yapılır. Direkt grafi bulguları çoğu zaman tanımlayıcı olmamakla birlikte, kronik pelvik ağrılı ve YK klinik şüphesi olan hastaya yapılacak ilk radyolojik inceleme direkt grafidir. Sintigrafide ise kırık alanında artmış radyonüklid aktivitesi vardır.[4,8] Ancak, metastaz ve osteoartrit de aynı tabloyu oluşturur. Bazen sakroiliyak bileşkede bilateral ve simetrik tutulum gözlenir. H şekli veya kelebek görünümü YK için karakteristiktir. Bilgisayarlı tomografide (BT) kemik pencerede kırık hattı, kortikal destrüksiyon veya kırığın yumuşak doku dansitesiyle yer değiştirdiği görülür. Bu görünüm metastazlarda da vardır.

MRG, YK tanısında altın standart görüntüleme yöntemidir. T1 kontrastlı ve T2 pencerede kırık hattı ve etrafında kemik iliği ödemi görülür.[5] Ayırıcı tanıda metastazla karışabilir. Ancak, kitle lezyonun olmaması ve kırık hattının varlığı ile metastazdan ayrılır. YK tanısında en önemli ölçüt osteolizis ve metastaz olmaksızın görülen kırık hattıdır.[6,7,17] Hastalarımızın hepsine tanı MRG ile konulmuştur (Şekil 1a, b, c). Blomlie ve ark.[5] pelvik radyoterapi sonrası MRG ile YK tanısı konan 16 vakada patolojik bulguları tarif etmiştir. Bu hastaların beşinde predispozan faktör olarak kemoterapi, birinde steroid kullanım öyküsü bildirilmiştir. Abe ve ark.[4] endometriyum kanseri tanısıyla pelvik radyoterapi alan 80 hastanın tüm vücut sintigrafisini incelemiş, 27 hastada YK saptamıştır. Tamamı postmenapozik olan hastaların 21'inde pelvik ağrı mevcutken 6 hasta asemptomatiktir. Bu hastaların hiçbirinde radyoterapi öncesi pelvik travma, cerrahi girişim veya kortikosteroid kullanma hikayesi yoktur.

Sekil 1: (a) T1 ağırlıklı aksiyel MRG incelemesinde sol iliyak kanatta hipointens diffüz sinyal artışı (beyaz ok) izleniyor, (b) T2 ağırlıklı aksiyel MRG kesitinde aynı bölgede diffüz hiperintens sinyal artışı (beyaz ok) dikkati çekiyor, (c) Sagittal T2 ağırlıklı kesitte sol iliyak kanatta lineer fissür hattı (ok) görülüyor.

Histolojik bulgular; hemoraji ve fibrozis olup bunlar osteomiyelit, osteokondrom gibi bulgularla karışabilir.[9] Düşük tanı değeri olması, yüksek osteonekroz ve kırık riskinden dolayı biyopsi tercih edilmez. Hastalarımızın hiçbirine biopsi yapılmamıştır.

Oh ve ark.[18] 557 hastayı incelemiş ve 83 hastada medyan 13 ay sonra YK geliştiğini bildirmiştir. En sık tutulan alan sakroiliyak bileşke olup 1 ile 32 ay arasında tedaviye cevap alınmıştır. Başlangıç semptomu 48 hastada pelvik ağrı iken geri kalanlar asemptomatiktir. Hastalar konservatif tedavi edilmiş, 11 hastada şiddetli ağrıdan dolayı narkotik analjezik ihtiyacı doğmuştur. İleri yaş, düşük vücut ağırlığı, radyoterapi dozunun 50.4 Gy'den büyük olması risk faktörü olarak belirtilirken, kemoterapi eklenmesinin herhangi bir önemi saptanmamıştır. Tüm bu çalışmalarda en sık yerleşim yeri sakroiliyak bileşke bölgesi olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da sakroiliyak bileşke bölgesi en sık yerleşim yeriydi.

Osteoporoz YK gelişiminde yaygın olarak görülen, önlenebilir bir risk faktörüdür. Bu nedenle tedavi öncesi kemik yoğunluğu ölçümü YK riskini değerlendirmek için önemlidir. Osteoporoz tedavisinde östrojen, kalsitonin, bifosfanatlar, K ve D vitaminleri kullanılır. YK riskinin azaltılmasında ikinci önemli yaklaşım ise sakrum ve pubik kemikler için radyasyon toksisitesinin azaltılmasıdır. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART) ve 3 boyutlu konformal radyoterapi tekniklerinin kullanılması ile ışınlanan normal doku hacmini ve normal dokunun aldığı dozu azaltmak mümkün olabilmektedir. Bu bağlamda radyasyon hasarından koruyucu amifostin (WR2721) gibi ajanların kullanımı da söz konusudur.

Tedaviyi NSAİ ilaç kullanımı, istirahat, rehabilitasyon egzersizlerinden oluşan konservatif yaklaşımlar oluşturur. Semptomlar 1 ile 32 ay arasında düzelmektedir. Çalışmamızda semptomatik olan 8 hastanın önerilen tedavilere ortalama cevap süresi 3.4 aydı.

Sonuç olarak, YK tanısının konulması önemlidir. Yanlış tanı konması durumunda uygun olmayan, hatta kontrendike olan invaziv ve pahalı tedavi yöntemleri uygulanabilmektedir. Bu nedenle hastanın kliniği önemli olup önceden pelvik radyoterapi uygulanmış olan hastalar dikkatlice incelenmelidir. Gecikmiş tanı ise derin ven trombozu, pulmoner emboli, depresyon, kemik rezorbsiyonunun ve kalsiyum atılımının artması gibi immobilite kaynaklı komplikasyonlara neden olabilir.

SummaryIntroductionMethodsResultsDiscussionReferences

References

1) Kwon JW, Huh SJ, Yoon YC, Choi SH, Jung JY, Oh D, et al. Pelvic bone complications after radiation therapy of uterine cervical cancer: evaluation with MRI. AJR Am J Roentgenol 2008;191(4):987-94.

2) Lundin B, Björkholm E, Lundell M, Jacobsson H. Insufficiency fractures of the sacrum after radiotherapy for gynaecological malignancy. Acta Oncol 1990;29(2):211-5.

3) Lourie H. Spontaneous osteoporotic fracture of the sacrum. An unrecognized syndrome of the elderly. JAMA 1982;248(6):715-7.

4) Abe H, Nakamura M, Takahashi S, Maruoka S, Ogawa Y, Sakamoto K. Radiation-induced insufficiency fractures of the pelvis: evaluation with 99mTc-methylene diphosphonate scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1992;158(3):599-602.

5) Blomlie V, Lien HH, Iversen T, Winderen M, Tvera K. Radiation-induced insufficiency fractures of the sacrum: evaluation with MR imaging. Radiology 1993;188(1):241-4.

6) Yoshioka H, Nakano T, Kandatsu S, Koga M, Itai Y, Tsujii H. MR imaging of radiation osteitis in the sacroiliac joints. Magn Reson Imaging 2000;18(2):125-8.

7) Fu AL, Greven KM, Maruyama Y. Radiation osteitis and insufficiency fractures after pelvic irradiation for gynecologic malignancies. Am J Clin Oncol 1994;17(3):248-54.

8) Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998;338(11):736-46.

9) Moreno A, Clemente J, Crespo C, Martínez A, Navarro M, Fernández L, et al. Pelvic insufficiency fractures in patients with pelvic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44(1):61-6.

10) Casey D, Mirra J, Staple TW. Parasymphyseal insufficiency fractures of the os pubis. AJR Am J Roentgenol 1984;142(3):581-6.

11) De Smet AA, Neff JR. Pubic and sacral insufficiency fractures: clinical course and radiologic findings. AJR Am J Roentgenol 1985;145(3):601-6.

12) Huh SJ, Kim B, Kang MK, Lee JE, Lim DH, Park W, et al. Pelvic insufficiency fracture after pelvic irradiation in uterine cervix cancer. Gynecol Oncol 2002;86(3):264-8.

13) McCarthy B, Dorfman HD. Pubic osteolysis. A benign lesion of the pelvis closely mimicking a malignant neoplasm. Clin Orthop Relat Res 1990;(251):300-7.

14) Mumber MP, Greven KM, Haygood TM. Pelvic insufficiency fractures associated with radiation atrophy: clinical recognition and diagnostic evaluation. Skeletal Radiol 1997;26(2):94-9.

15) Howland WJ, Loeffler RK, Starchman DE, Johnson RG. Postirradiation atrophic changes of bone and related complications. Radiology 1975;117(3 Pt 1):677-85.

16) Hopewell JW. Radiation-therapy effects on bone density. Med Pediatr Oncol 2003;41(3):208-11.

17) Jenkins PJ, Montefiore DJ, Arnott SJ. Hip complications following chemoradiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1995;7(2):123-6.

18) Oh D, Huh SJ, Nam H, Park W, Han Y, Lim do H, et al. Pelvic insufficiency fracture after pelvic radiotherapy for cervical cancer: analysis of risk factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(4):1183-8.

SummaryIntroductionMethodsResultsDiscussionReferences