TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Bu çalışmanın amacı, biyoterapi alan kanser hastalarının tedavisinin yürütülmesi ve yönetiminden sorumlu olan hemşirelerin biyolojik ajanların kullanılması ile ilgili bilgi ve uygulamalarının incelenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM
Tanımlayıcı nitelikteki bu araştırma, bir üniversite hastanesinin biyolojik ajanların uygulandığı hematoloji ve onkoloji ünitelerinde çalışan 40 hemşire ile yürütüldü.

BULGULAR
Çalışmaya katılan hemşirelerin büyük çoğunluğu (%57.5) 23- 27 yaş grubunda idi. Hemşirelerin %35.5'inin biyoterapi uygulaması öncesi hasta öyküsü aldığı ve %82.5'inin hasta alerji öyküsünü sorguladığı belirlendi. Hemşirelerin %79.5'i lokal komplikasyonların gelişmesine yönelik hastaları takip etmekte, %85'i bu komplikasyonlar hakkında hastaları bilgilendirmekte ve %77.5'i geç infüzyon reaksiyonları hakkında bilgilendirme yapmaktaydı.

SONUÇ
Hemşirelerin büyük çoğunluğunun biyoterapi ile ilgili spesifik bir eğitim almamalarına rağmen, biyolojik ajanları saklama, hazırlama ve uygulama hakkında büyük oranda bilgi sahibi oldukları belirlenmiştir.

Summary

Introduction

Kanser dünyada hemen her ülkede morbidite ve mortalite oranları açısından önde gelen sağlık problemidir. Yüzyıl başında ölüme neden olan hastalıklar sıralamasında 7-8. sıralarda iken, bugün birçok ülkede kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada gelmektedir. Son yıllarda gerek teşhis gerekse tedavi olanaklarındaki önemli gelişmeler, kanser tanısı alan hastaların yaşam sürelerini belirgin bir şekilde uzatmıştır.[1-3] Kanserin tedavi yöntemleri, kanser tanısı konan hastanın bireysel özellikleri ve hastalık durumuna göre kemoterapi, radyoterapi, cerrahi ve bu tedavilerle kombine veya tek başına uygulanabilen biyoterapidir.

Biyoterapi, biyolojik yanıtı etkileme özelliğine sahip biyolojik kaynaklı ajanlar kullanılarak yapılan bir tedavi şeklidir.[4,5] 2010 yılına kadar daha iyi sağlık sonuçlarını elde etmek için 325-400 adet biyoteknolojik ilacın, ilaç pazarında yerini almış olacağı bildirilmiştir. Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylı ortalama 155 adet biyoteknolojik ilaç ve aşıdan dünya genelinde 325 milyondan fazla insan yararlanmakta ve 370 adetten fazla biyoteknolojik ilaç ve aşı, günümüzde 200’den fazla hastalığın tedavisinde klinik olarak kullanılmaktadır. 1992 yılında ürünlerin maliyeti 8 milyar dolar iken, bu tutar 2001 yılında 34 milyara çıkmış, 2006 yılında 50 milyar dolar civarında olduğu tahmin edilmiştir.[6,7]

Biyolojik ajanlar önceleri kanser tedavisinde destekleyici olarak kullanılırken, bugün sıklıkla standart kanser tanısında, tedavisinde ve önlenmesinde kullanımı tercih edilmektedir.[8] Günümüzde, biyoterapi amaçlı kullanılan biyolojik ajanlar arasında; sitokinler, monoklonal antikorlar, farklı ajanlar (retinoidler), hücre terapisi (aktive edici lenfokin hücre öldürücü), immüno-stimülanlar (spesifik ve nonspesifik aşılar), gen terapi (viral vektörler) yer almaktadır. İlaç teknolojisindeki gelişmeler, birçok hastalığın immün sistemle ilişkisinin anlaşılmasının artmasıyla, biyolojik ajanların klinik uygulamalarda kullanımını yaygınlaştırmıştır.[7,9] Bugün özellikle monoklonal antikorlar gerek kemoterapi kombinasyonu gerekse de tek başına hedefe yönelik tedaviler şeklinde standart kanser tedavisi olarak kullanılmaktadır. Monoklonal antikorlar daha büyük molekül yapılarına sahip olmaları nedeniyle parenteral uygulama ile hastalara verilmektedir. Ancak tüm ilaçlarda olduğu gibi monoklonal antikorların her birinin farklı farklı yan etkileri ve toksisiteleri bulunmaktadır. Farklı düzeylerde ajana spesifik oluşan hipersensitivite reaksiyonları ve daha geç düzeyde ortaya çıkabilen semptomlarla intravenöz monoklonal antikor uygulaması hastanın tedavisinin aksamasına ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadırlar.[10,11]

Bu gelişmeler parenteral biyolojik terapide hasta yönetimini ve bakımını sağlayan hematoloji/onkoloji alanında çalışan hemşirelerin yanında tüm hemşireler için yeni sorumlukları da beraberinde getirmiştir.[10,12-16] Sağlık bakım ekibi içerisinde hasta bakımında önemli bir role sahip olan hemşireler, biyolojik ajanların saklanması, hazırlanması ve uygulanması, uygulama sırasında hastanın takip edilmesi, olası yan etkilerin belirlenmesi, yönetimi, hasta ve ailenin eğitiminin sağlanması gibi görevleri yerine getirmeden sorumlu olmaktadırlar.[7,8,10-14,17-21]

Birçok açıdan önemli eğitim ve donanıma sahip olmayı gerektiren biyoterapi uygulamaları ile hemşirelerin bilgi düzey ve deneyimlerini belirlemek, bu tedavi ile ilgili klinik standartların oluşması ve kaliteli bir hemşirelik uygulaması yapılabilmesi açısından bu bilgilere ulaşmak oldukça önemlidir. Bununla birlikte yapılan literatür incelemelerinde bu alanda yapılmış çalışmaların oldukça sınırlı olduğu saptanmıştır ve hemşirelerin bu alandaki sorumlulukları, sahip oldukları bilgi düzeyi ve biyolojik ajanları alan hastalara verilen tedavi ve bakımın hemşirelik yönünden irdelenmesinin gerekliliğini vurgulayan yayınların eksikliği bilinmektedir.

Bu çalışmanın amacı, biyoterapi alan kanser hastalarının tedavisinin yürütülmesi ve yönetiminden sorumlu olan hemşirelerin biyolojik ajanların kullanılması ile ilgili sahip oldukları bilgi ve uygulamalarının incelenmesidir.

Introduction

Methods

Tanımlayıcı nitelikte planlanan bu çalışma, İzmir’deki bir üniversite hastanesinin hematoloji ve onkoloji kliniklerinde yürütüldü. Araştırma evrenini erişkin onkoloji kliniği (24 hemşire) ve iç hastalıkları kliniğinde (50 hemşire) çalışan 74 hemşire oluşturdu. Araştırma örneklemi için bu kliniklerde çalışan ve biyolojik ajan uygulamış aynı zamanda çalışmaya katılmaya gönüllü 40 hemşire alındı. Veri toplama araçları olarak araştırmacılar tarafından oluşturulan Demografik Özellikler Bilgi Formu (15 soru) ve hemşirelerin biyolojik ajanların kullanımı ile ilgili bilgi ve uygulamaların incelenmesi amacıyla literatür desteğiyle oluşturulan anket formu (39 soru) kullanıldı.[7,22] Anket formlarındaki sorular biyoterapi uygulaması öncesi hasta değerlendirilmesi, uygulama ve izlem, semptom yönetimi ve hasta ve aile eğitimini boyutlarını içeren sorulardan oluştu. Anket formları uygulanmadan önce bu alanda çalışan bir profesör akademisyen ve 2 uzman hemşirenin görüşleri alınarak yeniden düzenlendi. Araştırma verileri yüz yüze görüşme tekniği ile toplandı.

Çalışma öncesinde çalışmanın uygulanabilirliği açısından hemşirelik yüksekokulu etik kurulundan etik kurul onayı, anket formlarının uygulanabilmesi için kurumlardan yazılı izin, çalışmaya katılan hemşirelerden sözel onam alındı. Araştırmadan elde edilen veriler özel bir bilgisayarda “Statistical Package for Social Science for Windows 15,0” paket programında sayı, yüzde, aritmetik ortalama, ki-kare testi kullanılarak analiz edildi.

Çalışmanın onkoloji ve hematoloji ünitelerinde çalışan ve küçük bir örneklem grubunda yürütülmesi araştırmanın sınırlılığını oluşturmaktadır. Araştırma verileri bu örneklem grubuna spesifik olup genellenemez.

Methods

Results

Çalışmaya katılan hemşirelerin büyük çoğunluğu (%57.5) 23-27 yaş grubunda olup, %67.5’i üniversite mezunuydu ve %40’ının toplam çalışma süresinin 1-3 yıl arasında olduğu saptandı. Büyük çoğunluğu (%77.5) hematoloji ünitesi ağırlıklı çalışan hemşirelerin sosyo-demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Hemşirelerin sosyodemografik özellikleri

Hemşirelere biyoterapi tedavisi sorulduğunda, %77’si biyoterapi tedavisini duyduğunu bildirirken, %77.5’i biyoterapi ile ilgili daha önce bir eğitim almadığını belirtmiştir. Buna karşın çalışmaya katılan hemşirelerin neredeyse tamamı (%95) biyoterapi tedavisi alan bir hastaya bakım verdiklerini ifade etmişlerdir.

Hemşirelere biyoterapi öncesinde hastanın değerlendirilmesine yönelik bilgi ve uygulamaları sorulduğunda, %67.5’i biyoterapi öncesi hasta öyküsü almadıklarını, öykü aldıklarını bildirenlerin tamamı (%32.5) ise, hasta öyküsü alırken hastanın tanısı, nörolojik, kardiyak, pulmoner, karaciğer ve hematolojik hastalıkları, kanama diatezi, hipertansiyon, diyabet, ciddi viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonları olup olmadığı dikkate aldıklarını belirtmişlerdir.

Hemşirelerin %97.5’i biyoterapi öncesinde hastanın alerji öyküsünü bilmenin gerekli olduğunu bildirirken, %82.5’i de alerji öyküsünü alma konusunda duyarlı olduklarını belirtmişlerdir. Yüzde 92.5’i biyoterapi öncesi hastanın kilosu, vital bulguları, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, retikülosit sayısı, trombosit sayısı, protrombin zamanı, tromboplastin zamanı, tiroid paneli ve elektrolitleri içeren biyokimyasal parametrelerin bilinmesinin gerekli olduğunu düşündüklerini ve bunların da %21.6’sı biyoterapi öncesi bildirilen bu parametrelerin yapılmış olmasına dikkat etmediklerini bildirmişlerdir. Hastaların biyoterapi öncesi değerlendirilmesi ve biyoterapi uygulaması sırasında hastanın izlenmesine yönelik hemşirelerin bilgi ve uygulamaları Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2: Biyoterapi öncesi ve biyoterapi uygulaması sırasında hastaların değerlendirilmesine yönelik hemşirelerin bilgi ve uygulamaları

Hemşirelerin biyolojik ajanların saklanması, hazırlanması ve uygulanması ile ilgili bilgi düzeylerine bakıldığında, çoğunluğunun (%90,0) biyolojik ajanların buzdolabında saklanması, hazırlanırken çalkalanmaması ve uygularken steril tekniğe uyulmasına dikkat edilmesinin önemli olduğunu belirttiği saptanmıştır.

Biyolojik ajanların subkutan uygulanması sonrasında gelişebilecek lokal komplikasyonlar açısından hastanın gözlenmesini hemşirelerin %97.5’i önemli bulduğunu ve bunların %79.5’i hastada bu komplikasyonların gelişimi açısından hastayı takip ettiğini belirtmiştir. Yatarak tedavi alan hastalarda ise, SC biyolojik ajan uygulamalarında, uygulama alanında kızarıklık, ısı artışı ve endurasyon oluşabileceği ile ilgili hastaya bilgi verip vermedikleri incelendiğinde, hemşirelerin %85’inin bilgi verdiği ifade edilmiştir. Diğer bir soruda hemşirelerin %85’i hastanın ev ortamında biyolojik ajanı SC olarak kendisinin uygulayabilmesini ve olası yan etkiler konusunda hastanın eğitiminin sağlanmasını önemli bulduğu, ancak %32.4’ünün bu eğitimi vermediği saptanmıştır.

Biyolojik ajanların geç reaksiyonları (artralji, miyalji, ateş yüksekliği, ürtiker, yorgunluk, gastrointestinal sistem sorunları) açısından hastalara bilgi verme durumları incelendiğinde, %77.5’inin bilgi verdiği saptanmıştır.

Hemşirelerin bazı sosyodemografik/mesleki değişkenleri ile biyolojik ajanlarla ilişkili verilen yanıtlar karşılaştırıldığında, hemşirelerin çalıştıkları servis ile biyoterapi hakkında hastanın ve ailesinin ihtiyaç duyduğu sorulara yanıt vermeleri arasında (X²=7.897; p=0.005); hemşirelerin serviste çalışma süreleri ile biyolojik ajanların SC olarak uygulanmasında alanın iyi seçilmeleri, gelişebilecek komplikasyonlar açısından hastayı izlemeleri arasında (X²=12.650; p=0.027); hemşirelerin serviste çalışma süreleri ile biyoterapi konusunda eğitim materyali hazırlayarak hastaya bilgi verme durumu arasında (X²=14.587; p=0.012); hemşirelerin biyoterapi hakkında eğitim alma durumları ile biyoterapi öncesi hasta öyküsü alma durumları arasında (X²=6.180; p=0.013); Hemşirelerin biyoterapi hakkında eğitim alma durumları ile hastalara biyoterapinin amacı konusunda bilgi vermeleri arasında (X²=6.253; p=0.012); hemşirelerin biyoterapi hakkında eğitim alma durumları ile hastalara biyoterapinin yan etkileri, maliyeti konusunda bilgi vermeleri arasında (X²=6.166; p=0.013) istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 3).

Tablo 3: Hemşirelerin biyolojik ajanların maliyeti ve geri ödemesine yönelik bilgi ve uygulamaları

Results

Discussion

Günümüzde her geçen gün yeni bir biyolojik ajanın klinik uygulamaya girmesi ve hemşirelik uygulamalarında yer alması nedeniyle hemşirelerin bu ajanlarla ilgili sahip oldukları bilgi ve uygulama düzeyleri oldukça önem taşımaktadır. Biyolojik ajanların klinik uygulamalarda kullanım alanlarının hızlı bir şekilde genişlediği bilinmektedir. Hasta bakımında önemli bir role sahip olan hemşirelerin bu tedaviyi alan hastaların bakımında önemli sorumlulukları bulunduğu göz ardı edilmemelidir.[9,12,14]

Biyolojik ajanların uygulanmasında hasta değerlendirmesi, ilaç infüzyon uygulaması, hasta eğitimi, allerjik ve geç reaksiyonların yönetimi gibi hemşirelik uygulamaları için biyolojik ajanlara spefisik eğitime gereksinim bulunmaktadır.[14-16] Biyolojik ajan uygulaması belirli bir standart doğrultusunda uygulanmadığında başta ciddi allerjik reaksiyonlar olmak üzere hasta açısından birçok soruna neden olabilir. Bu nedenle hemşirelerin biyoterapi uygulamaları büyük önem taşıdığı için bu alanda uygun eğitim almış bilgi ve uygulama konusunda donanımlı personel ile dikkatli takip gerekmektedir.[18,22-25] Bu çalışmadaki hemşirelerin yaklaşık üçte ikisinin biyoterapi tedavisini duyduğu, ancak biyoterapi ile ilgili daha önce bir eğitim almadığı saptanmıştır. Günümüzde hemşirelerin katıldığı çeşitli kurslar ve hizmet içi eğitimler yürütülmesine karşın, bu eğitimsel konuların içinde biyolojik ajan uygulama ve takibine yönelik konuların henüz yer almadığı bilinmektedir. Hemşirelerin bu konularda eğitimsel anlamda desteklenmesinin gerekliliğine vurgu yapması açısından saptanan bu sonuçlar önem taşımaktadır.

Biyolojik ajanların potansiyel toksik etkileri fazla olduğu için uygulama öncesi geniş kapsamlı hasta tanılamasını içeren öykü alınması gerekmektedir. İlaç uygulaması öncesinde elde edilen hasta öyküsü, ilaç uygulaması sonrasında oluşabilecek olası yan etkiler açısından hastanın ne kadar risk altında olduğunu hemşirenin farkında olması açısından önemlidir.[7,11,16,18,22] Bu bağlamda çalışma kapsamındaki hemşirelerin yarısından fazlasının hasta öyküsünü almaması, bu gruptaki hemşirelerin önemli sayılabilecek bir girişimi yerine getirmediklerini/ atladıklarını göstermektedir. Buna karşın hemşirelerin neredeyse tamamına yakınının hasta alerji öyküsünü sorguladığı iyi bir sonuç olarak değerlendirilmiştir. Biyolojik ajan uygulamaları öncesinde ilaç veya gıdalara karşı olası alerji öyküsünün belirlenmesi, uygulama sırası ve sonrasında oluşabilecek alerjik reaksiyonların önlenmesi ve erken yönetimini açısından yol gösterici olmaktadır.[15-17] Bu nedenle hemşirelerin hasta alerji öyküsünü alması ve gerektiğinde akut infüzyon reaksiyonlarını yönetmeye hazır bilgiye sahip olmaları biyoterapi uygulaması için önemli bir klinik yeterliliktir.

Biyolojik ajanların saklanması ve hazırlanması ile ilgili olarak, ajanların buzdolabında saklanması ve sıcaktan korunması ve hazırlanırken preparatın çalkalanmaması gibi önemli uygulamaları hemşirelerin büyük çoğunluğu yerine getirmektedir. Ayrıca hemşirelerin büyük çoğunluğu ajanları uygulama esnasında steril tekniğe uyma, doz kaybı yapılmaması, ilaca uygun infüzyon yolu seçimi, infüzyon sırası ve sonrasında hastanın izlenmesini yerine getirmektedir. Çalışmadaki hemşirelerin özellikle bu ilaçları saklama, uygulama, infüzyon sırası ve sonrasında hasta izlemi bilgi ve uygulamaları özellikle bu ilaçlara yönelik alınan özel bir eğitim almamasına karşın, bir üniversite hastanesi bünyesinde oluşturulmuş hemşirelik standartlarının yeterli olması ve hasta bakımında kullanılan formların bu ilaçlar için de kullanılması ile olumlu hasta sonuçları elde edildiği düşünülmektedir.

Biyolojik ajanlar farklı seviyelerde akut alerjik reaksiyonlara ve artralji, miyalji, ateş, ürtiker, yorgunluk, bulantı, kusma, diyare gibi daha geç ortaya çıkan semptomlara neden olmaktadır. [7,12,16,18,26] Bu semptomlar özellikle bireylerin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle bu ilaçların yan etkileri açısından hemşirelerin hastaları takip etmesi ve var olan semptomların izlenmesi ve gelişen semptomların yönetimi için uygun hemşirelik girişimlerinin planlanması ve uygulanması bu açıdan oldukça önemlidir.[4,10,11,13,15,16,27] Çalışmadaki hemşirelerin çoğunluğu biyolojik ajanların uygulanması sırasında gelişebilecek reaksiyonlar için hasta takibi yaptığı saptanmıştır. Bu açıdan biyoterapi uygulamasının önemli bir basamağı hemşireler tarafından yerine getirilmektedir. Hemşireler açısından genel hemşirelik standartları ve kalitesinin belirlenmiş olduğu bir üniversite hastanesinde çalışıyor olmak biyoterapi için önemli olan bu uygulanmanın yapılmasına katkı sağladığı düşünülmektedir.

Biyoterapi uygulamasında hemşiresinin esas sorumluluğu hastanın ve ailesinin tedavi ve yan etkileri ile ilgili ihtiyaç duyduğu sorularının yanıtlarının verilmesidir.[4,10,7,24] Biyoterapi ile ilgili hasta ve aile eğitimi hemşirelerin temel sorumluluklarındandır. Özellikle bu ilaçların yan etkileri ve oluşabilecek semptomlarla nasıl baş edilebileceğinin hasta ve yakınlarına öğretilmesi biyoterapi uygulaması açısından önemli bir standarttır.[10,11,12,16] Çalışmadaki hemşirelerin çoğunluğu biyoterapi ile ilgili hastanın ve ailesinin ihtiyaç duyduğu soruları cevaplamakta, yarıdan fazlası ise tedavinin yan etkilerin önlenmesi için hastaya eğitim vermektedir. Yapılan analizlerde daha önce biyoterapi konusunda eğitim alan hemşirelerin hasta aile eğitimlerini daha fazla oranda yerine getirdikleri ve biyoterapi ile ilgili maliyetleri daha fazla oranda önemsedikleri görülmüştür.

Sonuç olarak, çalışmada biyoterapi uygulaması ile ilgili hemşirelerin çoğunluğu bu alana yönelik eğitim almamakla birlikte, mesleki yaşamının ilk yıllarında olan çalışmamız kapsamındaki hemşirelerin klinikte rutin olarak biyoterapi uygulaması yaptıkları belirlenmiştir. Hemşirelerin bu hastalarda ayrıntılı hasta değerlendirmesi ve öykü almadıkları saptanırken, biyolojik ajanın saklanması/ hazırlanması ve uygulanmasında standartlara uygun davrandıkları ve ilaç yan etkileri, semptomlara yönelik hasta eğitimi konularında iyi düzeyde oldukları belirlenmiştir.

Öneriler
Çalışmadan elde edilen sonuçlar doğrultusunda, mezuniyet sonrası biyoterapi ve biyolojik ajanlarla ilgili eğitimlere ağırlık verilmesi ve hizmet içi eğitimler yoluyla biyoterapi uygulamalarına yönelik eğitimlerin planlanması ve yürütülmesi gerekmektedir. Biyolojik ajanların uygulanmasına yönelik standart rehberler oluşturulmalı ve birçok toksik etkisi bulunan bu ajanların yan etkilerinin erken dönemde ortaya konulması için semptomların sorgulanmasına yönelik “Semptom Kontrol Listesi” oluşturulmalıdır. Biyoterapi alan hastalara verilen bakımın standartlarının oluşturulması ve biyoterapi alan hastalara tedavi öncesi, sırası ve sonrasında oluşturulan uygulama standartları doğrultusunda bakım sağlanması gerekmektedir.

Discussion