2Özel Anadolu Sağlık Merkezi, Nükleer Tıp Bölümü, Kocaeli
Summary
AMAÇHedef volümlerin doğrulukla belirlenmesinde PET-BT ve yalnız BT görüntüleri kullanıldığında tedavi volüm farklılıklarının değerlendirilmesi ve ortalama akciğer dozları (MLD) ve sağlıklı akciğer yüzdesi bakımından karşılaştırılması amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer karsinomlu 25 hasta
incelendi. BT ve PET görüntüleri tedavi pozisyonunda elde
edildi. Hastaların görüntüleri önce sadece BT görüntüleri kullanılarak
GTVBT-CTVBT sonra, PET-BT görüntüleri kullanılarak
GTVPET-BT-CTVPET-BT belirlendi. BT ve PET-BT'deki hedef volüm
farklılıkları karşılaştırıldı, bu iki ayrı hedef volüme iki ayrı
3D-KRT tedavi planı yapılarak, bu planlardaki MLD ve 20 Gy
alan sağlıklı akciğer volümleri karşılaştırıldı.
BULGULAR
On yedi hastada PET'in GTV'yi değiştirdiği görüldü. PET,
CTV'yi 7 hastada artırdı. Atelektazili olan 16 hastada, CTV'deki
düşüş akciğer dozlarında düşüşe neden oldu. PET bulgularıyla
CTV genişletilmiş, MLD ve Vakc20Gy değerleri 5 hastada arttı.
SONUÇ
Radyoterapide PET-BT'nin kullanımı, tümör yerleşiminin
daha doğrulukla belirlenmesinde ve sağlıklı akciğer dokusunun
korunmasında ve atelektazik akciğerden tümörün ayırt
edilmesinde yardımcıdır.
Introduction
Radyoterapide (RT) hedef hacimlerin ve kritik organların doğrulukla görüntülenebilmesi ve dolayısıyla da tanımlanması için gerekli görüntüleme tekniklerinin geliştirilmesi için sürekli çalışılmaktadır. “18F-Deoxyglucose positron emission tomography” (FDG-PET) son on yılda onkolojide geniş olarak kullanılmaya başlayan fonksiyonel bir görüntüleme yöntemidir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) birçok kanser tipinde evreleme, yinelemenin saptanması ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.[1] Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ya da küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) şüphesi olan ya da kanıtlanmış hastalığı bulunan hastalarda pulmoner nodların diyagnostik değerlendirilmesi, mediyastinin evrelemesinde ve uzak metastazların ortaya çıkarılmasında öncelikli olarak kullanılmaktadır.[2,3] Tanı için sadece PET kullanıldığında tümör yüksek belirginlikte görünür, bu da karsinomanın yerinin ve evrelemesinin yüksek doğrulukla belirlenmesini sağlar.[4] Üç boyutlu tedavi planlaması için geleneksel görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir (BT). BT, hastanın iç ve dış anatomik yapılarını net bir şekilde gösterdiğinden anatominin üç boyutlu olarak yaratılmasını sağlar. BT görüntüsü geometrik bozulmaya uğramaz ve üç boyutlu doz hesaplama algoritması kullanarak elektron yoğunluğunu gösterir. BT üç boyutlu planlama sisteminde kritik organların sınırlarını belirlemek ve Hounsfield Unit olarak fiziksel densite bilgisini vermesi bakımından çok yararlıdır. Ancak BT nodal hastalığın kapsamını belirlemek için zayıftır.[2] BT aynı zamanda radyoterapi için önemli bir prognastik faktör olan lezyonun canlılığı ile ilgili bilgi vermez.[4] Yapılan çalışmalarda FDGPET'in mediyastinel nod durumlarının değerlendirilmesinde BT'den daha doğru olduğu gösterilmiştir. Patz ve ark.nın[5] yaptığı çalışmada akciğer nodüllerinin karakterini belirlemede PET'in duyarlılığı %93-100, özgüllüğü %52-88 ve doğruluğunun %92-94 arasında olduğu gösterilmiştir. Mediyastinal hastalığın saptanmasında PET'in duyarlılığı %76-92, özgüllüğü %81-100 ve doğruluğu %80-100 arasında tespit edilmiştir. BT'nin duyarlılığı ise %56-65, özgüllüğü %73-87 ve doğruluğu %77-82 arasında olup PET'e oranla daha düşük bulunmuştur.[2,5] PET ile BT görüntülerinin üst üste getirilerek eşleştirilmesini sağlayan yeni teknolojiler sayesinde hedef hacimler yüksek doğrulukla belirlenebilmekte ve iki ayrı görüntüleme sisteminden ayrı ayrı belirlenmiş Gross Tümör Hacim (Gross Tumor Volume-GTV) ve Klinik Hedef Hacimler (Clinical Target Volume-CTV) değişiklik göstermektedir.[6-19] Yapılan çalışmalar BT'nin anatomik bilgisiyle FDG-PET'in metabolik bilgisi birleştirildiğinde %20-35 hasta planının değiştiği gösterilmiştir.[8,10,12,14,17] PET-BT kullanılarak anatomik ve metabolik görüntülerin birleştirilmesiyle elde edilen metabolik tümör haritası GTV ve CTV'lerin boyutu ve şeklinin belirlenmesinde çok etkilidir. Ancak bu zamana kadar BT'nin yanında PET görüntüsünün verdiği faydalı metabolik bilgiyi kullanmayı amaçlayan çalışmaların çoğunda BT ile PET görüntüleri ayrı cihazlarda alınmış ve daha sonra bu görüntüler yazılım programı kullanılarak birleştirilmiştir.[6-17] Yeni geliştirilmiş bir yöntem olan PET-BT, PET ve BT cihazlarını aynı sistem üzerinde birleştirmiş olup aynı seansta hem metabolik (fonksiyonel) hem de anatomik görüntülerin alınmasını sağlamaktadır (Şekil 1). Brianzoni ve ark.[18] yaptıkları çalışmayla PET-BT sistemini kullanarak hasta pozisyonlaması, farklı zaman aralıklarındaki verilerin eldesi, hastanın soluk alma düzeyi, matrikslerin yeniden oluşturulması, fusion software'i ve DICOM uygunluğuyla ilgili bütün ana problemlerin üstesinden gelmişlerdir.;){kind=link}
Sekil 1: PET-BT cihazları ile aynı sistem üzerinde PET ve BT görüntülerinin birleştirilmesi.
Bu prospektif çalışmada hedef volümlerin belirlenmesinde fonksiyonel bilgi veren FDG-PET'in önemi değerlendirildi.
Methods
Bu çalışmaya KHAK ve KHDAK’li 25 hasta (21 erkek, 4 kadın) dahil edildi. Hastaların medyan hasta yaşı 51 idi. Yirmi beş hastanın 17’sinde tümör (%68) sağ yerleşimli, 8’inde (%32) sol yerleşimliydi.Hastaların PET-BT simülatör cihazı ile görüntüleri alınmadan bir gün önce her hastaya elleri baş üstünde sırtüstü pozisyonda vakum yatak (MED-TEC) yapılmıştır. Ertesi gün PET-BT protokolüne göre hastalar görüntüleri alınmadan önce 6 saat aç bırakılmıştır. Bütün hastaların anamnezisi alınmış ve FDG uygulamasından önce serum glikoz seviyeleri ölçülmüştür. Daha sonra hastalara 10-15 mCi 18F-FDG (18F-fluorodeoxyglucose) solüsyonu damar yolu ile enjekte edilmiş ve çekimden önce bir saat dinlendirilirken aynı zamanda su içirilmiştir. “18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose”nin (FDG) kullanılma amacı normal dokuyla kıyaslandığında kanser hücrelerindeki artmış glukoz metabolizmasıdır.
Bu çalışmada PET ve BT görüntüleri Siemens Biograph Duo LSO PET-BT sistemi ile alınmıştır. Hastaların görüntüleri alınmaya başlanmadan önce tedavi cihazı ile aynı şartları sağlaması amacıyla PET-BT cihazında karbonfiber düz planlama masası (MEDTEC) kullanılmıştır. Her bir hasta için PET-BT simülatör cihazında tedavi odalarındakine eş olarak monte edilmiş A2J lazer sisteminin yatay, dikey ve boylamsal lazerlerinin çakıştığı referans merkezi tarama alanının merkezi olarak seçilmiş ve hasta cildinde lazerlerin çakıştıkları noktalara BT kesitlerinde referans kesiti belirlemesi için üç küçük kurşun belirleyici yerleştirilmiştir. Lazerlerin çakışma noktaları hasta üzerinde cilde yapışabilir özellikte olan kağıt belirleyicilerle sabitlenmiştir. Simülasyon işlemi daima bu çalışma için eğitilmiş radyoterapi teknikerleri tarafından yapılmıştır. PET görüntüleri FDG’nin damar yolu ile verilmesinden yaklaşık 60 dakika sonra dozun maksimum olduğu aralıkta alınmıştır. Hastaların tarama sırasında normal olarak nefes alıp vermelerine izin verilmiştir Görüntüleme işlemine geçilmeden önce ilgili alanı belirlemek için topogram görüntüsü alınmıştır. Hastaların Spiral-dual-slice BT taramaları kesit kalınlığı 3 mm aralıklarla tüm toraks boyunca alınmış ve BT görüntülerinin ardından hastaların aynı pozisyonda her bir yatak pozisyonunda 3 dakikalık görüntü alan ve yatak pozisyonu başına 16 cm’lik görüntü alan PET görüntüleri alınmıştır. BT görüntüleri piksel boyutu yaklaşık 1 mm ve 512x512 piksel matrisi kullanılarak alınmıştır. PET 3.4 mm kalınlıkla 128x128 piksel matriksi kullanılarak alınmıştır. Klinik uygulamada görüntü ayırma gücü yaklaşık 6.5 mm’dir. BT tabanlı atenuasyon düzeltmesi yapılmıştır. PET görüntüleri 5 mm filtreyle iterativ metotla yeniden oluşturulmuştur. Hastalara damar yolu ile 15 mCi FDG uygulandıktan sonra yaklaşık 45-60 dakika boyunca PET görüntüleri alınmıştır. Taraması yapılan hastaların PET ve BT görüntüleri DICOM formatında FocalPro bilgisayarına gönderilmiştir. BT ve PET görüntüleri eşleştirilmeden önce normal dokular BT üzerinde bilgisayarda konturlama yazılımı (CMS, Focalsim) kullanılarak konturlanmıştır. Sol ve sağ akciğerler tedavi planlama sistemi tarafından otomatik olarak konturlanmıştır. Özafagus, birinci torakal vertebra korpusunun üst sınırından gastroözofageal birleşime kadar konturlanmıştır. Spinal kanal bütün BT taraması boyunca spinal kanalın içerdeki marjı olarak düşünülüp çizilmiştir (Şekil 2). Akciğerler, özafagus ve spinal kanal BT görüntüsü üzerinden belirlendikten sonra DICOM formatıyla ayrı ayrı gelen BT ve PET görüntüleri Focalpro bilgisayarında imagefusion seçeneği kullanılarak eşleştirilmiştir. PET-BT tarayıcılarının kombine edilmesiyle, PET ve BT görüntüleri aynı anda alınabildiği için hasta pozisyonundan gelebilecek hataları en aza indireceğinden dolayı bu sistemler tarafından ayrı ayrı alınmış görüntülerin eşleştirilmesinden daha doğru sonuç verecektir.[6,16,18] Bu yüzden 18FDG-PET-BT taraması sırasında hastanın aynı pozisyonda yatırılmış olması PET ve BT görüntülerinin imagefusion seçeneği ile eşleştirilmesi sırasında hasta pozisyon farklılığından meydana gelen hataların en aza indirilmesini sağlamıştır.
;){kind=link}
Kişiye bağlı olan değişiklikleri ortadan kaldırmak için konturlama işlemi aynı radyasyon onkoloğu tarafından iki ayrı bölümde yapılmıştır. Radyasyon onkoloğu tarafından tedavi planlaması için gerekli GTV ve CTV’ler önce PET bilgisi olmadan sadece BT taraması dikkate alınarak GTVBT - CTVBT’ler (Şekil 3a), daha sonra PET ile BT’nin eşleştirilmesinden elde edilen eşleştirilmiş görüntüden yararlanılarak GTVPET-BT-CTVPET-BT’ler (Şekil 3b) konturlanmıştır. Radyasyon onkoloğu tarafından PET’den yararlanılarak çizilen GTVPETBT -CTVPET-BT’lerde nükleer tıp uzmanı ile beraber çalışılmıştır. Radyasyon onkoloğu tarafından BT’den yararlanılarak çizilen GTV, ICRU-62[20]’ye göre gross olarak gözle görülebilen bölge olarak; CTV ise klinik olarak riskli mikroskopik bölge ve lenfatik alanlar dahil edilerek konturlanmıştır. CTVBT ve CTVPET-BT’nin her ikisi içinde her yönden 5 mm marj verilerek PTV’ler (PTVBT-PTVPETBT ) belirlenmiştir. PTVBT’ye PTVPET-BT’nin her ikisi içinde ayrı ayrı 0 cm marj ile multilif kolimatör yerleştirilerek bütün demetler için konformal demetler oluşturularak hastaların sanal tedavi planları gerçekleştirilmiştir. PTV’ye multilif kolimatörlerin marj bırakılmadan yerleştirilmesi ile kritik organlar maksimum korunmuştur. Radyoterapi planları tedavi planlama sistemi (CMS XiO, Version 4.2.2) ile inhomojenite düzeltmesi ile Clarkson algoritması kullanılarak yapılmıştır. Hastaların tedavi planları AP-PA girişli iki demetle 18 MV foton enerjili lineer hızlandırıcı (Siemens, Impression) ile yapılmıştır. Her bir hastanın üç boyutlu konformal tedavi planları PTVBT ve PTVPET-BT izomerkez alınarak ve doz izomerkeze tanımlanarak 30 fraksiyonda 60 Gy doz verilerek ayrı ayrı planlanmıştır. Dozimetrik veriler, BT ve PET-BT tabanlı planlamanın her ikisi içinde herbir aksiyial BT planında doz dağılımları ve Doz Hacim Histogramları (Dose Volume Histograms-DVH) temel alınarak hesaplanmıştır. GTV ve CTV hacimleri yalnızca BT bilgisinden yararlanılarak çizilen ile PET’in verdiği fonksiyonel bilgi doğrultusunda belirlenenlerle karşılaştırılmıştır. Akciğerler için Vakc20Gy (20 Gy alan sağlıklı akciğer hacmi) ve MLD sağlıklı akciğer ortalama dozları hastaların radyasyon pnömonisi olma olasılıkları için analiz edilmiştir. BT görüntüsünden yararlanılarak belirlenmiş GTVBT ve CTVBT ile PET-BT’den yararlanılarak konturlanmış GTVPET-BT ve CTVPET-BT’den elde edilmiş PTV hacimlerine göre planlanan tedavilerin DVH’leri ve tedavi plan karşılaştırma istatistikleri belirlenmiştir.
;){kind=link}
Results
Çalışmaya dahil edilen 25 hastanın GTVBT ve GTVPET-BT hacimleri ve sağlıklı sol ve sağ akciğerler için MLD ve 20 Gy alan akciğer hacimleri Tablo 1’de verilmiştir. Çalışmaya göre 25 hastanın 23’ünde (%92) GTVBT hacmi GTVPET-BT’ye göre fazla bulunmuştur. Yirmi beş hastanın 17’sinde (%68) CTVBT hacmi CTVPET-BT’ye göre fazla bulunmuş ve 1 hastanın CTV hacminde ise herhangi bir değişiklik bulunmamıştır, 1 ve 21 numaralı hastalarda GTVPET-BT hacmi GTVBT hacminden ve bununla orantılı olarak CTVPET-BT hacmi CTVBT hacminden büyük bulunmuştur, 6 numaralı hastada GTVBT hacmi GTVPET-BT hacminden büyük iken CTV’nin BT ile PET-BT hacimleri arasında herhangi bir değişiklik bulunmamıştır, 25 hastanın 5’inde (%20) (hasta 8,12-15) GTV’lerin PET-BT hacmi BT’ye göre azalırken CTV’lerin hacimleri artmıştır. GTV ve CTV’nin herbir hasta için BT ve PET-BT arasındaki hacimsel karşılaştırılmaları Şekil 4a ve 4b’de gösterilmiştir.;){kind=link}
;){kind=link}
Çalışmaya 17 sağ, 8 sol akciğer yerleşimli hasta dahil edilmiştir. Hastaların sağlıklı akciğerlerinin DVH’lerinden ortalama dozları ve 20 Gy alan hacimleri BT ve PET-BT’ye göre ayrı ayrı yapılmış planlarına göre karşılaştırılmıştır. Karşılaştırmada BT bilgisinden yararlanılarak konturlanmış GTV, CTV ve PTV hacimleri ile BT’ye PET bilgisinin de eklenmesi ile konturlanmış hacimler esas alınmıştır. Şekil 5a’da sol yerleşimli akciğer kanserli hasta 9’un sağlıklı sağ akciğerinin sadece BT görüntüsü ile eşleştirilmiş PET-BT görüntüsünün kullanılması ile ayrı ayrı yapılmış tedavi planlarındaki sağlıklı akciğer dokusunun DVH’lerinin karşılaştırılması verilmiştir. BT’den yararlanılarak çizilen GTV ve CTV’ler PET-BT’de çizilenlere göre daha büyük hacimde olduğundan sadece BT bilgisinden yararlanılarak yapılmış tedavi planlarındaki sağlıklı sağ akciğer dozları diğerine göre daha yüksek bulunmuştur. Buna benzer olarak sağ yerleşimli akciğer kanserli hasta 12’nin DVH karşılaştırmaları Şekil 5b’de verilmiştir. Burada hastanın CTVPET-BT hacmi CTVBT hacminden büyük olduğundan sağlıklı sol akciğer dozları diğerine göre daha büyük bulunmuştur. Hasta 1 ve 21’de istisna olarak CTVPETBT hacmi CTVBT hacminden daha büyük olmasına rağmen sağlıklı akciğer MLD (Gy) ve Vakc20Gy PETBT’de daha düşüktür. Ancak iki ayrı tedavi planının DVH’lerini karşılaştırdığımızda CTVPET-BT hacmindeki artışın önemli bir fark yaratmadığı Şekil 5c’de gösterilmiştir.
;){kind=link}
Çalışmanın istatistik analiz sonuçları Tablo 2 ve Tablo 3’de verilmiştir. İstatistik sonuçları paired sample test kullanılarak hesaplatılmıştır. İstatistik sonuçlarına göre sadece BT görüntülerinin kullanılmasıyla konturlanmış GTVBT’ler ile PET bilgisinin ilave edildiği görüntülerinin kullanılmasıyla konturlanmış GTVPET-BT hacimleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunurken CTVBT ile CTVPET-BT hacimleri arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (Tablo 2).
;){kind=link}
;){kind=link}
Tablo 2: GTVBT ve GTVPET-BT hacimleri arasındaki istatistiksel değerlendirme sonuçları
Tablo 3: CTVBT ile CTVPET-BT hacimleri arasındaki istatistiksel değerlendirme sonuçları
Çalışmaya dahil edilmiş 17 sağ akciğer ve 8 sol akciğer kanserli hastanın sağlıklı akciğerleri için MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri istatistiksel olarak ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Buna göre 17 sağlıklı sol akciğer için MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sekiz sağlıklı sağ akciğer için MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 3).
Discussion
Konformal radyoterapide tümör dokusunun genişliğinin doğru olarak tayin edilmesi esastır. BT tabanlı radyoterapi planlamaları tedavi hacimlerinin tanımlanmasına izin verir. Bununla birlikte lenf nodu ve metastatik hastalık BT ile doğru belirlenemez.[2,3] Son zamanlarda akciğer kanserlerinde PET’in radyoterapi planlamasındaki yeri önem kazanmıştır. Radyoterapide üç boyutlu konformal tedavide radyasyon onkologları hedef dokuyu belirlemede BT, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasanografiyi sıklıkla kullanmaktadır. PET bu standart modelitelerin yerini almasa da görülen lezyonların metabolik aktivitesi ve tüm vücut taraması sonucu elde edilen veriler ışığında GTV ve CTV’yi değiştirmektedir. Bradley ve ark.nın yaptığı çalışmada 24 hastanın 14’ünde (%58) GTV’de önemli değişiklikler meydana gelmiştir. PET 3 hastada atelektazik bölgeyi ayırarak tümörün rahat görünmesini sağlayarak GTV hacmini küçültmüştür. PET 11 hastada GTV hacmini arttırmıştır. Vanuytsel ve ark.[8] yaptıkları çalışmada PET’in katkısıyla 73 hastanın 45’inde (%62) tedavi volümlerinin değiştiğini göstermişlerdir. Diğer bir çalışmada,[16] 18 hastanın 10’unda BT’den belirlenen CTV ile PETBT’den belirlenen CTV arasındaki değişiklik minimum %25 bulunmuş, 8 hastada değişiklik bulunmamış ya da eksi yönde bulunmuştur. Diğer çalışmalarda da benzer olarak PET’in katkısıyla tedavi planlarındaki tedavi hacimlerinin değiştiği gösterilmiştir.[9-14,18]Ayrıca PET-BT’nin kullanılmasıyla hastaların evrelemelerinde değişiklik olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir.[6,11]
Akciğer kanserinde konvansiyonel radyasyon tedavi teknikleri kullanıldığında akciğerler ve özafagus lokal kontrolu sağlamak için radyasyon dozunun arttırılmasında doza sınırlama getiren organlardır. Bu yüzden akciğer ve özafagustaki ışınlanan hacim yüzdesini azaltmak klinik olarak önemlidir. De Ruysscher ve ark.nın,[6] Bradley ve ark.nın[7] ve Van Der Wel ve ark.nın[9] yaptıkları çalışmalarda PET-BT simülatörünün kullanılmasıyla belirlenmiş PTV’deki farklılığın özofagus ve akciğer dozlarını yalnızca BT kullanılana göre azaltmış olduğunu ve bu sayede daha yüksek dozlara çıkarak lokal kontrolü attırdıklarını göstermişlerdir.
Yapılan bazı çalışmalarda GTV gibi hedef hacimlerin BT üzerinden farklı radyasyon onkologlarıyla belirlenmesindeki farklılığın, PET-BT ile belirlenmesindeki farklılığa göre önemli şekilde artış gösterdiğini göstermişlerdir.[14] Bu yüzden bizim çalışmamızda kişiye bağlı değişikliği önlemek amacıyla aynı radyasyon onkoloğu tüm tarafından GTV ve CTV hedef hacimleri konturlanmıştır.
Son yıllarda PET-BT tarayıcılarının aynı cihaz üzerinde kombine edilmesi her bir modalitenin ayrı ayrı kullanılanılarak değerlendirilmesinden daha doğru olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. PET’in BT’ile birleştirilmesiyle PET’den gelen fonksiyonel bilginin katkısıyla tümörün daha doğrulukla belirlendiğini söyleyen birçok çalışmada PET ve BT görüntüleme sistemleri ayrı cihazlar olarak kullanılmış ve daha sonra bu ayrı ayrı elde edilen görüntülerin eşleştirilmesiyle elde edilmiş görüntüler kullanılmıştır. PET-BT tarayıcılarının kombine edilmesiyle pozisyonlama ve zamana bağlı olan birçok problem çözülebilmiş ve eşleştirilmiş görüntülerdeki doğruluk oranı arttırılmıştır. [6,16,18] Bizde çalışmamızda birleştirilmiş PET-BT sistemini kullanarak fusion kalitesizliğinden doğabilecek problemleri azaltmayı hedefledik.
Çalışmada 25 hastanın 16’sında (%64) PET-BT ile elde edilmiş eşleştirilmiş görüntünün kullanılmasıyla belirlenmiş GTVPET-BT ve CTVPET-BT hacimleri, sadece BT görüntülerinin kullanılmasıyla belirlenmiş GTVBT ve CTVBT hacimlerinden az bulunmuştur. Bununla orantılı olarak bu 16 hastanın (7 sol akciğer, 9 sol akciğer) sağlıklı akciğerlerinin ortalama dozları ve Vakc20Gy hacimleri de düşük bulunmuştur (hasta 2-5, 9-11, 16-20, 22-25).
25 hastanın 2’sinde (%8) GTVPET-BT ve CTVPETBT hacimleri, GTVBT ve CTVBT hacimlerine göre artmış bulunurken aynı hastalarda sağlıklı akciğer MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri düşük bulunmuştur. Sağlıklı akciğerlerdeki azalış GTV ve CTV’lerdeki artışın sağlıklı akciğer tarafında olmamasından kaynaklanmaktadır (hasta 1, 21).
25 hastanın 1’inde (%4) PET-BT ile GTV hacmi BT’ye göre azalmış bulunmasına rağmen CTV hacimleri eşit olarak belirlenmiştir. Tedavi hacimlerinin eşit olmasından dolayı sağlıklı akciğer MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri arasında değişiklik bulunmamıştır (hasta 6).
25 hastanın 4’ünde (%16) PET-BT ile GTV hacmi azalmış CTV hacmi artmış bulunmuştur. Bu 4 hastadaki tedavi hacimleri BT’ye göre artış gösterdiğinden dolayı sağlıklı akciğerlerin MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri artmış bulunmuştur (hasta 8,12,14,15).
25 hastanın 1’inde (%4) PET-BT ile GTV ve CTV hacmi azalmış bulunurken sağlıklı sağ akciğerdeki ortalama doz ve 20 Gy alan hacimleri artmış bulunmuştur. Bu PET-BT ile tümör yerleşiminin BT görüntüsüne göre küçük fakat sağlıklı akciğere daha yakın tarafta belirlenmesinden kaynaklanmaktadır (hasta 7).
25 hastanın 1’inde (%4) PET-BT ile GTV hacmi azalmış CTV hacmi artmış bulunmuş fakat sağlıklı akciğer MLD dozları ve Vakc20Gy hacimleri düşük bulunmuştur. Bu da GTV ve CTV’lerdeki artışın sağlıklı akciğer tarafında olmamasından kaynaklanmaktadır (hasta 13).
Sonuç olarak, PET-BT ile eşleştirilmiş görüntülerin kullanımı atelektazik akciğerden tümörün ayrılıp tanımlanmasında net bir şekilde yardımcı olmuştur. PET-BT ile eşleştirilmiş görüntünün kullanılması 25 hastanın 24’ünün (%96) tedavi planlarında değişiklik yaratmıştır.
References
1) Chapman JD, Bradley JD, Eary JF, Haubner R, Larson
SM, Michalski JM, et al. Molecular (functional)
imaging for radiotherapy applications: an RTOG symposium.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(2):294-301.
2) Sasaki M, Ichiya Y, Kuwabara Y, Akashi Y, Yoshida
T, Fukumura T, et al. The usefulness of FDG positron
emission tomography for the detection of mediastinal
lymph node metastases in patients with non-small cell
lung cancer: a comparative study with X-ray computed
tomography. Eur J Nucl Med 1996;23(7):741-7.
3) Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye
B, Rigo P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission
tomography for the detection of bone metastases in patients
with non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med
1998;25(9):1244-7.
4) Bujenovic S. The role of positron emission tomography
in radiation treatment planning. Semin Nucl Med
2004;34(4):293-9.
5) Patz EF Jr, Lowe VJ, Goodman PC, Herndon J. Thoracic
nodal staging with PET imaging with 18FDG
in patients with bronchogenic carcinoma. Chest
1995;108(6):1617-21.
6) De Ruysscher D, Wanders S, Minken A, Lumens A,
Schiffelers J, Stultiens C, et al. Effects of radiotherapy
planning with a dedicated combined PET-CT-simulator
of patients with non-small cell lung cancer on dose
limiting normal tissues and radiation dose-escalation: a
planning study. Radiother Oncol 2005;77(1):5-10.
7) Bradley J, Thorstad WL, Mutic S, Miller TR, Dehdashti
F, Siegel BA, et al. Impact of FDG-PET on radiation
therapy volume delineation in non-small-cell lung cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(1):78-86.
8) Vanuytsel LJ, Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De
Leyn PR, De Wever W, Verbeken EK, et al. The impact
of (18)F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission
tomography (FDG-PET) lymph node staging on the
radiation treatment volumes in patients with non-small
cell lung cancer. Radiother Oncol 2000;55(3):317-24.
9) van Der Wel A, Nijsten S, Hochstenbag M, Lamers
R, Boersma L, Wanders R, et al. Increased therapeutic
ratio by 18FDG-PET CT planning in patients with
clinical CT stage N2-N3M0 non-small-cell lung cancer:
a modeling study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2005;61(3):649-55.
10) Erdi YE, Rosenzweig K, Erdi AK, Macapinlac HA, Hu
YC, Braban LE, et al. Radiotherapy treatment planning
for patients with non-small cell lung cancer using
positron emission tomography (PET). Radiother Oncol
2002;62(1):51-60.
11) De Ruysscher D, Wanders S, van Haren E, Hochstenbag
M, Geeraedts W, Utama I, et al. Selective mediastinal
node irradiation based on FDG-PET scan data
in patients with non-small-cell lung cancer: a prospective
clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2005;62(4):988-94.
12) Nestle U, Walter K, Schmidt S, Licht N, Nieder C, Motaref
B, et al. 18F-deoxyglucose positron emission tomography
(FDG-PET) for the planning of radiotherapy
in lung cancer: high impact in patients with atelectasis.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44(3):593-7.
13) Mah K, Caldwell CB, Ung YC, Danjoux CE, Balogh
JM, Ganguli SN, et al. The impact of (18)FDG-PET on
target and critical organs in CT-based treatment planning
of patients with poorly defined non-small-cell
lung carcinoma: a prospective study. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2002;52(2):339-50.
14) Caldwell CB, Mah K, Ung YC, Danjoux CE, Balogh
JM, Ganguli SN, et al. Observer variation in contouring
gross tumor volume in patients with poorly defined
non-small-cell lung tumors on CT: the impact
of 18FDG-hybrid PET fusion. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2001;51(4):923-31.
15) Ciernik IF, Dizendorf E, Baumert BG, Reiner B, Burger
C, Davis JB, et al. Radiation treatment planning with
an integrated positron emission and computer tomography
(PET/CT): a feasibility study. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003;57(3):853-63.
16) Messa C, Ceresoli GL, Rizzo G, Artioli D, Cattaneo M,
Castellone P, et al. Feasibility of [18F]FDG-PET and
coregistered CT on clinical target volume definition of
advanced non-small cell lung cancer. Q J Nucl Med
Mol Imaging 2005;49(3):259-66.
17) Giraud P, Grahek D, Montravers F, Carette MF, Deniaud-
Alexandre E, Julia F, et al. CT and (18)F-deoxyglucose
(FDG) image fusion for optimization of conformal
radiotherapy of lung cancers. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2001;49(5):1249-57.
18) Brianzoni E, Rossi G, Ancidei S, Berbellini A, Capoccetti
F, Cidda C, et al. Radiotherapy planning: PET/CT
scanner performances in the definition of gross tumour
volume and clinical target volume. Eur J Nucl Med
Mol Imaging 2005;32(12):1392-9.