TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Enfeksiyonlar kanser hastalarında mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktörlerin başında gelmektedir. Ateş, çoğu zaman bu tip hastalardaki tek somut belirti olabilmektedir. Enfeksiyona yol açan etkenlerin listesi ise her geçen gün uzamaktadır; konvansiyonel mikroorganizmalara fırsatçı ajanlarda eklenmektedir. Enfeksiyon epidemiyolojisi bir takım faktörlerden etkilenmektedir, şöyle ki; (1) nötropeni şiddeti ve süresi, (2) seçilen antineoplastik tedavi, (3) konağa bağlı faktörler, (4) kemoproflaksi ve ampirik antibiyotik tedavisi, (5) santral venöz katater kullanımı, (6) çevresel faktörler (7) hastanede kalma süresi. Bu makalede amaç dikkati bu konuya çekmektir.

Summary

Introduction

Enfeksiyonlar kanser hastalarında önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir.[1] Kanser hastalarında görülen immünsupresyon enfeksiyonların ortaya çıkmasına zemin hazırlayan en önemli nedendir. Uygulanan kemoterapi ve bazen de hastalığın kendisi immün yetmezliğe yol açan unsurların başında gelmektedir. Kemoterapinin süresi ve yoğunluğunun enfeksiyon riski ile doğrudan ilişkili olduğunu da unutmamak gerekir.[1]

Kanser hastalarında görülen yüksek ateşin nedeni genellikle enfeksiyonlardır, ancak hastalığın kendisi (lenfoma), sitozin arabinozid gibi kemoterapötiklerle tedavi, kan transfüzyonu ve pulmoner emboli gibi enfeksiyon dışı nedenler akılda tutulmalıdır.[1],[2] Genellikle enfeksiyon ve enfeksiyon dışı nedenler arasında ayırım yapmak zordur. Bununla beraber, granülositopenisi olan hastalarda enflamatuvar yanıt yetersiz kalabileceği için çoğunlukla enfeksiyonun en sabit ve tek göstergesi ateş olmaktadır.[1]

Kanser hastalarında enfeksiyona zemin hazırlayan bir takım predispozan faktörler vardır. Şöyle ki;

Risk faktörleri
1. Nötropeni: Bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonlar için önemli bir risk faktörüdür.[1],[2] Mutlak nötrofil sayısı 500 mm³'ün altına düştüğünde enfeksiyon riski belirgin biçimde artmakta, bu sayı 0-100 mm³ arasında olduğunda ise ciddi enfeksiyon ve bakteriyemi veya septisemi görülme sıklığı çok yükselmektedir.[3] Nötropeninin derecesi kadar, süresi de önemlidir.[3] Hastalık etkeni mikroorganizmaların en önemli kaynağı hastaların kendi floralarıdır.[3] Bu hastalarda kemoterapinin yanı sıra santral kataterlerin sık kullanılmaya başlaması ve kinolon proflaksisi Gram pozitif bakterilerin Gram negatiflere göre daha sık enfeksiyon etkeni olmasına yol açmıştır.[4] Yine bu hastalarda kandidemi ile filamentöz mantarlar (küfler) ve Herpes simplex virüsü (HSV) gibi virüsler de önemli enfeksiyon etkenlerindendir.[5]

2. Mukozal bariyer: Gastrointestinal, sinopulmoner ve genitoüriner sistemi döşeyen mukoza bir çok patojen için konağın ilk savunma sistemidir.[1] Mukotoksik rejimlerin kullanılması ile (akut lösemide kullanılan sitarabin bazlı rejimler gibi) oluşan mukazal hasar, intestinal sistemde kolonize olmuş koliformlar, Pseudomonas aeruginosa, streptokoklar ve Candida gibi mikroorganizmaların invazyonunu kolaylaştırır ve neticesinde bakteriyemi gelişebilir.[1],[5] Mukoza hasarına bağlı ortaya çıkan diğer bir klinik tablo da nötropenik enterokolittir (tiflit).[1]

3. Splenektomi ve fonksiyonel aspleni: Splenektomi S. pneumoniae, H. influenzae ve Neisseria meningitidis gibi kapsüllü bakterilere bağlı enfeksiyonlara zemin hazırlar. Fonksiyonel aspleni ise allojenik insan kök hüre alıcılarında geç ortaya çıkan komplikasyonlardan biridir.[6]

4. Kortikosteroid tedavisi: Kortikosteroidler enfeksiyonların lokal bulgularını ve ateşi baskılayabilir. Aspergillus fumigatus hiflerinin nötrofil aracılığıyla öldürülmesini engeller ve büyük bir ihtimalle mantarlardaki sterol bağlayan proteinlere etki ederek doğrudan hiflerde büyümeye yol açar. Yüksek doz kortikosteroid kullanımına bağlı olarak Pneumocystis jiroveci (önceden Pneumocystis carinii), Nocardia türleri, mikobakteriler ile fırsatçı mantar ve virüs enfeksiyonları daha sık görülür.[7]

İmmün sistemi baskılanmış kanser hastalarında enfeksiyona yol açabilecek patojenlerin yelpazesi oldukça geniştir; konvansiyonel mikroorganizmalara ilave olarak fırsatçı enfeksiyonlara yol açabilen etkenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Fırsatçı enfeksiyonlar için net bir tanım yoktur. Ayrıca bu hastalarda konvansiyonel patojenlerin normal seyirleri dışında daha yaygın ve atipik seyirli enfeksiyonlara yol açabilecekleri unutulmamalıdır.[6]

İnvaziv fırsatçı enfeksiyonların tanısında doku biyopsisi hala en güvenilir yöntem olmakla beraber invaziv bir işlem olduğu için çok sık başvurulan bir yöntem değildir. Non-invaziv yöntemlere bakıldığında ise immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyonlara karşı antikor teşekkülü yeterince olamadığından, tanı koymada antikor saptanması faydalı olamamaktadır. Diğer yandan Cryptococcus türleri, Cytomegalovirus (CMV), Candida ve Aspergillus türlerinin tayininde antijen saptama yöntemlerindeki ilerlemeler ilgi çekicidir. Mycobacteriae gibi yavaş üreyen mikroorganizmaların erken teşhisinde Polymerase Chain Reaction (PCR) yönteminin kullanılması katkı sağlayacak gibi durmaktadır.[7],[8]

Bu yazıda, fırsatçı enfeksiyonlar hematojen, pulmoner ve merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları olmak üzere üç ana grupta incelendi.

Hematojen Enfeksiyonlar
Granülositopenik hastalarda konvansiyonel patojenlere bağlı bakteriyemi ve septisemi oldukça sık görülen bir klinik tablodur. Son yıllarda kateterlerin daha sık kullanılması, oral mukozit, profilaktik ve ampirik tedavide kinolonların sıkça kullanı lmaya başlanması nedeniyle etken olarak karşımıza Gram pozitif bakteriler daha sık çıkmaktadır.

Kandidiyazis ve Fungemi
Kandidalar iki farklı klinik tablo ile karşımıza çıkarlar;[5]

1) Akut Hematojen Kandidiyazis
2) Kronik Dissemine Kandidiyazis

Akut Hematojen Kandidiyazis (AHK): En yaygın görülen klinik formdur. Olguların büyük kısmında etken C. albicans'dır. C. tropicalis daha az sıklıkta etken olmasına rağmen, zaman zaman C. albicans ile yer değiştirdiği görülmektedir. C. crusei son zamanlarda önem kazanmaya başlayan etkenlerdendir, bunda flukonazol kullanımının rolü olduğu birçok araştırmacı tarafından ileri sürülmektedir. Bununla birlikte, C. crusei enfeksiyonunun flukonazol tedavisi almamış hastalarda da görülmesi, insidans artışının tek sorumlusunun bu ilaç olmadığını göstermektedir. C. parapsilosis enfeksiyonu ise total parenteral nütrisyonla (TPN) ilişkilidir.[9] C. guilliermondii, Torulopsis glabrata ve C. lusitaniae ise nadiren fungemi yaparlar. Multipl kandidal fungemi ise yaygın değildir.

Tanıda laboratuvar testlerinin faydası sınırlıdır. Otopsi ile kandidiyazis olduğu kanıtlanmış hastaların yalnızca 1/3'ünde kan kültürlerinde pozitiflik saptanmıştır. Nötropenik hastalarda kan kültürünün bir kere pozitif olması, mortalitenin üç veya daha fazla pozitiflik olduğu durumlardan daha düşük olmaması nedeni ile, anlamlı kabul edilmelidir. Farklı şekillerde yorumlamak mümkünse de kandidemi, özellikle nötropenik hastalarda dissemine kandidiyazisin bir işareti olarak kabul edilebilir.[10]

Bu nedenle nötropenik hastalarda klinik bulguların yorumlanması çok önemlidir. Geniş spekturumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen ateşin düşmemesi veya tekrar yükselmesi, hipotansiyon, miyalji ve makülopapüler deri lezyonlarının ortaya çıkması AHK'yi düşündürmelidir. AHK'nin majör komplikasyonlarından biri orbital ağrı, görme bulanıklığı, skotoma, fotofobi ve görme kaybı ile seyreden endoftalmitdir. Roth lekelerine benzer ve vitröz sıvı içine yayılan lezyonlar oldukça anlamlıdır.

Kronik Dissemine Kandidiyazis (KDK): Hasta nötropeniden çıkıncaya kadar fark edilmez.[10] Erken bulguları tekrarlayan yüksek ateş ve alkalen fosfatazdaki artıştır. Hepatik, splenik, renal veya pulmoner apseler bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ile gösterilebilir. Teşhis karaciğer biyopsisinde mantarın histolojik olarak gösterilmesi esasına dayanırsa da biyopsi dokusundan yapılan kültürde genellikle üreme olmaz.

0,5-1 mg/kg günlük IV amphoterisin B, C. lusitaniae dışındaki diğer kandida türlerinin yol açtığı AHK'de bir tedavi seçeneğidir. Flukonazol, vorikonazol, kaspofungin veya amfoterisin B'nin lipid formülasyonları diğer tedavi seçenekleridir ve klasik amfoterisin B tedavisinin yan etkilerinin olduğu durumlarda kullanılırlar. C. lusitaniae enfeksiyonunda flukonazol 6-12 mg/kg dozunda kullanılır. Kandida endoftalmitinde vitrektomi ve 5-10 mg/kg amfoterisin B'nin lokal uygulanması gerekir.

KDK'de lipozomal amfoterisin B ve flukonazol daha iyi tolere edilir ve amfoterisin B'den daha az toksiktir.

Malassezia furfur lipofilik kütanöz bir saprofittir, özellikle total parenteral nütrisyon ile beslenen debil hastalarda fungemiye yol açabilir. TPN solüsyonlarına zeytinyağı ilavesi M. furfur izolasyonunu kolaylaştırmıştır. İzlenecek yol enfekte kateterin çıkarılması, TPN'nin kesilmesi ve amfoterisin B ile tedavi başlanmasıdır. Fatal olgularda pulmoner tutulum bildirilmiştir.[11]

Trichosporonosis başlıca T. beigelii'ye bağlı olup deri lezyonları nekrotik ülserlerle karakterizedir, bunun dışında oluşturduğu tablo kandidiyazis'e çok benzer. Renal tutulum sıklıkla görülür ve bunu renal yetmezlik takip eder.[12] Kriptokok antijen testi düşük titrede (1/32'den küçük) pozitiftir ve bu tanıda yardımcı olabilir. Nötropenik hastalarda genellikle ölümcül seyreder. T. beigelii sıklıkla amfoterisin B'ye in vitro dirençlidir.[13] Triazollerin yalnız veya amfoterisin B veya 5-flusitozinle kombine kullanımımı ile ilgili deneyimler sınırlıdır.

Fırsatçı Bakteriyemi
Bakteriyemi antineoplastik sitotoksik kemoterapiye bağlı ortaya çıkan en yaygın komplikasyondur. Nötropeni süresi dominant risk faktörüdür. Kan kültürlerinde üreyen koagülaz-negatif Staphylococcus türleri ve Corynebacterium türleri (difteroidler) genellikle kontaminasyon olarak kabul edilse de, intravenöz kateterler bu bakteriler için giriş kapısı olabileceğinden etken olarak kabul edilebilmektedirler. İleri yaş, malnütrisyon, maligniteler, AIDS, kortikosteroid kullanımı ve diğer immünsüpresyon yapan tedaviler gibi nedenlerle hücresel immünitesi bozulmuş hastalarda Salmonella enfeksiyonları görülebilir ve ciddi seyreder. Tek başına bakteriyemi veya bakteriyemi ile birlikte seyreden lokal enfeksiyonlar, enterit gibi tablolar yapabilir. Tedavide birinci seçenek florokinolonlardı r, in vitro duyarlılığa rağmen üçüncü kuşak sefalosporinler ile tedavi yetersiz kalabilir,[14] %15 mortalite, %15 nüks görülebilir.

Corynebacterium jeikeium rektal, inguinal ve aksiller bölgede kolonize olan lipofilik saprofit bir bakteridir. En sık hematolojik malignite olmak üzere malignitesi olan, hastanede uzun süre kalan ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi olan kişilerde kolonize olur. C. jeikeium sepsisi enfekte perianal fissür, kemik iliği biyopsisini takiben gelişen selülit ve kateter takılan bölgeden kaynaklanabilir. Kateter uygulamasına bağlı gelişen sepsis granülositopenik hastalarda daha yaygındır. Hemorajik veya eritematöz papüler döküntüler, nekrotik lezyonlar ve yumuşak doku apseleri C. jeikeium sepsisine sekonder gelişen cilt lezyonlarıdır.[15] C. jeikeium penisilin ve sefalosporinlere yüksek oranda dirençlidir, fakat glikopeptidlere duyarlıdır. Tedavi enfekte kateterin çıkarılması ve vankomisin verilmesidir.[16]

Bacillus türleri ve Mycobacterium fortuitum kanser hastalarında kateterle ilişkili diğer fırsatçı enfeksiyonlardır.[17] Rothia dentocariosa, C a pnocytophaga türleri, Leptotrichia buccalis, Eikenella corrodens ve Stomatococcus mucilaginosus normal ağız florasında bulunan bakterilerdir ve oral mukozitis ve ülserasyonu olan nötropenik hastalarda bakteriyemi yapabilirler.

Tablo 1 predispozan faktörler, immün defektler, enfeksiyon kaynakları ve tedavi önerilerini özetlemektedir.

Tablo 1: Hematojen enfeksiyonlara yol açan patojenler, predispozan faktörler, enfeksiyon kaynakları ve önerilen tedaviler

Pulmoner Enfeksiyonlar
Lokal ve sistemik savunma mekanizmalarında hasar oluşması inhale edilen mikroorganizmalara karşı akciğerleri savunmasız hale getirir. Bu nedenle immün sistemi baskılanmış hastalarda pulmoner enfeksiyonlar oldukça sık görülür. Granülositopenik hastalarda öksürük ve balgam gibi pulmoner enfeksiyonlara özgü semptomlar yoktur ve 1/3'ünden fazlasında raller ve konsolidasyon bulguları olmaz. İmmünsüprese hastada başlıca Aspergillus fumigatus ve Aspergillus flavus'a bağlı invaziv Aspergillosis en sık görülen mortal seyirli enfeksiyonlardandır. Enfeksiyon riski nötropeninin süresine bağlı olarak artar.[18] Aspergillosis'in görüldüğü iki ana bölge akciğerler ve paranasal sinüslerdir. İnvaziv Aspergillosis epidemilerinin çoğunun hastanedeki inşaat çalışmaları ile ilgili olduğu bildirilmiştir. Klinik bulgular geniş spektrumlu antibiyotiklere rağmen dirençli veya nükseden ateş, plöritik göğüs ağrısı ve kuru öküsürüktür. Dispne ve hipoksemi daha geç ortaya çıkar ve geniş çaplı invazyon ile birlikte kötü prognozun göstergesidir; nazal akıntı, epistaksis, yüzde şişme ve hassasiyet de sinüs tutulumunu göstermektedir. BT sandart radyografiden üstündür ve ilk şüphede yapılmalıdır. Radyolojik bulgular kavitasyon ve diffüz pulmoner tutuluma eğilimle birlikte soliter veya multipl nodüler lezyonları ve üçgen şekilli (triangüler) periferik infiltrasyonları içerir. Bunların dışında en sık (%10-15) MSS tutulur.[19]

Aspergillosis'in önlenmesi için hasta çevreden izole edilmeli ve kemoprofilaksi verilmelidir. Proflakside aerosol amfoterisin B ve itrakonazol kullanılabilir. Tedavide IV amfoterisin B günlük 1 mg/kg'dan, toplam doz 2 gr kullanılır. Vorikonazol ve kaspofungin de diğer tedavi alternatifleridir. Kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda mortalite %80'den fazladır.

Mucormycosis Aspergillosis'e benzer klinik bulgular gösterir, ancak daha nadir görülür ve daha ölümcül seyreder; amfoterisin B tedavisine rağmen yaşam beklentisi çok düşüktür.

Coccidioidomycosis, Histoplasmosis ve Blastomycosis Kuzey Amerika ve Afrikada coğrafi olarak iyi tanımlanmış bir alanla sınırlıdır. Endemik bölgelere seyahat veya bu bölgelerde yaşama öyküsü önemlidir. Çünkü pulmoner enfeksiyon uzun süre sessiz seyrederken immün süpresyon durumunda reaktive olabilir. Tek tedavi seçeneği amfoterisin B'dir.

Fusariosis ve Pseudallescheriasis türleri Aspergillosis ve Mucormycosis'e çok benzer bir fırsatçı pnömoni meydana getirirler, fakat üç temel farklılık vardır: deri makülopapüler lezyonları daha sıktır ve nekrotik ülserler meydana getirebilir.

Bu organizmalar amfoterisin B'ye dirençlidir. P. boydii 80-90 mg/kg dozunda IV mikonazolle tedavi edilirken, Fusarium enfeksiyonları için amfoterisin B ve flukonazolle kombine tedavi önerilmektedir.

P. jiroveci pnömonisi hücresel immün yetmezlikli kanser hastalarında gittikçe daha sık görülmektedir. Dispne, ateş ve kuru öksürük sık görülen semptomlardır; hastada hipoksemi saptanır.[20] Akciğer radyografisinde, lokalize infiltrasyonlar ve pnömatoseller de görülebileceği gibi klasik olarak diffüz interstisyel pulmoner infiltrasyon görülür. Bronkoalveoler lavaj teşhis için güvenli ve duyarlı bir yöntemdir. Tedavide TMP 20 mg/kg ve SMX 100 mg/kg, günlük doz dörde bölünerek 14 gün boyunca verilmelidir. Pentamidin 4 mg/kg/gün, 250 ml %5 dekstroz içinde 60 dakikada verilmesi etkin bir alternatif tedavidir, fakat kardiyak aritmi, hipotansiyon, hipoglisemi, hipokalsemi ve azotemi gibi ciddi yan etkileri vardır. Pentamidinin aerosol olarak verilmesinin sistemik bir toksisitesi yoktur, fakat yüksek oranda erken nüks ve ekstrapulmoner Pneumocystis'e yol açtığından terkedilmiştir.[21] Primer profilaksi allojenik kemik iliği transplant alıcılarında tranplantasyondan sonraki ilk 6 ay içinde, TMP-SMX haftada üç kez sırasıyla 320 mg ve 1600 mg, oral olarak günlük dozda verilmesini içerir.

CMV pnömonisi kemik iliği tranplantasyonu yapılan hastaların yaklaşık %15'inde gelişir.[22] Risk transplantasyondan sonra yaklaşık 120 gün boyunca devam eder ve ortalama 60. gün civarında maksimum düzeydedir. Özellikle seropozitif vericilerden Kİ alan seronegatif alıcılar CMV pnömonisi açısından yüksek risk taşıyan gruptur. Öksürük, ateş ve difüz pulmoner infiltrasyon sık görülen bulgulardır. Bronkoalveoler lavaj sıvısında CMV pozitifliğini gösteren kahverengi-sarı tabakanın görülmesi (buffy-coat) önemli bir bulgudur. CMV interstisyel pnömonisi, pansitopeni, hepatit ve gastrointestinal ülserasyonu içeren klinik bir sendromun parçası olabilir. Antijen tayini ve PCR gibi daha yeni yöntemler ile daha hızlı tanı konulabilmektedir. Yeni çalışmalarda CMV'nin idrar ve boğazda saptanması ve/veya bronkoalveoler lavajda kahverengi-sarı tabaka varlığında gansiklovir kulanımı önerilmektedir. Gansiklovir IV, 5 mg/kg günde 3 kez, iki hafta boyunca verilmelidir, takiben idame tedavisi 5 mg/kg günde bir kez haftada 5 gün, 120 gün süreyle verilmelidir. CMV immünglobülininin tedavi ve profilakside etkinliği tartışmalıdır.

Adenovirus pnömonisi kemik iliği transplantasyonu (KİT) ile tedavi edilen hastaların %5'inde bildirilmiştir. Genellikle bilateral ve interstisyel tutulum olup %20 vakada plevral effüzyon vardır.[22] Difüz tutulumda fatal hepatit görülebilir.[23] Kojuktivit tanıda bir ipucu olabilir. Hematüri görülebilir.[24]

HSV ve Herpes zoster'e bağlı pnömoni asiklovirin tedaviye girmesinden beri çok nadir görülmektedir. %90 olguda pnömoninin başlangıcında mukokütanöz lezyonlar vardır. Endotrakeal entübasyonlu hastalarda enfeksiyonun sekonder kontakt yayılımı ile fokal veya multifokal pnömoni meydana gelir. Difüz interstisyel pnömoni sistemik HSV enfeksiyonunun bir parçası olarak ortaya çıkar. Herpes zoster pnömonisi[25] döküntülerin başlangıcından 1-6 gün sonra meydana gelir.

İmmün yetmezlikli hastalarda respiratuvar syncitial virüs'e (RSV) bağlı ciddi ve ölümcül pnömoni meydana gelebilir ve mortalite KİT alıcıları arasında %66 gibi yüksek bir oranda bildirilmiştir.

AIDS epidemisiyle ilgili olarak geçen on yıl boyunca tüberküloz insidansı artmıştır. Kanser hastalarında genellikle reaktivasyonun daha sık görülmesine rağmen, enfeksiyonun başka bir kaynaktan yeniden alınması da olasıdır. Tüberküloz Hodgkin lenfoma ve akciğer kanserlerinde daha sık görülür.[26] fiüphelenilen olguların çoğunda akciğer grafilerinde apikal infiltrasyonlar ve kavitasyona gidiş görülür. Nadiren yaygın granülomlarla ortaya çıkar ve yanlışlıkla metastaz zannedilebilir. Milier Tbc çok nadirdir ve lösemik hastalarda görülme eğilimindedir. İmmünsüprese hastalalarda altı aylık tedavi yeterlidir.

Nocardiosis, başlıca Nocardia asteroides' e bağlı oluşan nadir görülen bir pulmoner enfeksiyondur. Lösemi ve lenfomada daha sık görülmekle beraber son zamanlarda solid tümörlü hastalarda da muhtemelen yoğun kemoterapiye bağlı olarak görülmektedir.[27] Pulmoner Nocardiosis'in radyolojik görünümü değişkendir ve soliter veya multipl kavitasyonlar, difüz bronkopnömoni, retikülonodüler infiltrasyonlar veya ampiyeme yol açabilir; genellikle üst lob tutulur. Pnömoni sırasında nodüler subkütan lezyonlar ve serebral apse bulunabilir, bu ihtimale karşı uyanık olmalıdır. Sülfonamidler IV 6-8 gr/günlük dozda veya TMPSMX, 480 mg TMP ve 2400 mg SMX günlük dozunda oral veya IV verilmesi tedavi seçenekleridir.

Legionellosis nozokomiyal pnömonilerin yaklaşık %5,9'unu oluşturur ve bunların %3,5'i toplum kökenli pnömönilerdir. Genellikle hastanelerin kontamine soğuk hava depoları ve su depolarıdır. İmmün yetmezlikli hastalarda Legionellosis'e yakalanma riski yüksektir. Başlıca septomları, nisbi bradikardiyle beraber yüksek ateş, bulantı, ishal, başağrısı ve mental durum değişiklikleri gibi akciğer dışı bulgulardır. Radyolojik bulgular değişkendir ve tek veya multilober konsolidasyon, akciğer apseleri ve ampiyemi içerir. Laboratuvar bulguları hiponatremi, hipofosfatemi, anormal karaciğer fonksiyon testleri, proteinüri ve mikroskobik hematüridir. Tanı balgam veya bronkoalveoler lavaj kültürü, floresan antikor testi, serum antikor tayini veya üriner antijen tayini ile konur. Tedavi edilmezse immün yetmezlikli hastalarda mortalite yüksektir (%25-80). Tedavide eritromisin veya bir flourokinolon rifampisinle kombine edilir.

Rhodococcus equi, atlarda süpüratif akciğer enfeksiyonları, sığırlarda pyometri ve domuzlarda süpüratif adenitis yapan bir evcil hayvan patojenidir. Ciddi hücresel immün defekti olan transplant alıcıları, lenfoma ve AIDS hastaları veya immünsüpresif tedavi alan hastalar evcil hayvanlarla temas ettiğinde bu tip pnömoni için risk taşırlar; hastalık üst lobların kavitasyonuyla mikobakteriyel enfeksiyonu taklit eder. Mortalite oranı %20'dir. Organizma esas olarak intraselüler bir parazittir ve hücre içine penetre olan antibiyotiklerle tedavi edilmelidir; eritromisin ve rifampisin kombinasyonu en etkili kombinasyondur ve uzun süre kullanılmalıdır.[28] Bu fısatçı pnömoniler için klinik belirtileri ve tavsiye edilen tedavileri Tablo 2 özetlemektedir.

Tablo 2: Pulmoner enfeksiyonlara yol açan patojenler, predispozan faktörler, klinik gidiş ve önerilen tedaviler

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonları
Altta yatan hastalık ve konak savunma mekanizmasındaki hasarın ne olduğunun bilinmesi, MSS enfeksiyonlarından sorumlu organizmaların tahminine imkan verir. Tablo 3 MSS fırsatçı ajanlarının klinik özeliklerini ve tavsiye edilen tedavileri özetlemektedir.

Tablo 3: MSS enfeksiyonlarına yol açan patojenler, predispozan faktörler, klinik gidiş ve önerilen tedaviler

Hücresel immünite defekti olan olan hastalarda Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, C. neoformans, N. asteroides ve Polyomavirus'ler, menenjit, meningoensefalit veya beyin apseleri yapabilen fırsatçı ajanlardır. Toxoplasmosis genellikle immünsüpresyona bağlı latent enfeksiyon reaktivasyonu olarak karşımıza çıkar. Serebrospinal sıvıdaki tek değişiklik proteinin orta derecede yükselmesi olabilir; mononükleer pleiositozis sıklıkla yoktur. Parazit, santrifüje edilmiş serebrospinal sıvıda giemsa boyamasıyla gösterilebilir. Ig G antikor titresindeki dört kat artış ve serebrospinal sıvı toxoplazma Ig G antikorlarının gösterilmesi aktif hastalık için bir göstergedir. Serebral BT taramasında genelikle nodüler “ring-enhancing” tipi lezyonlar görülür. Manyetik rezonans görüntüleme ile BT ile gösterilemeyen lezyonlar saptanabilir. Tedavi oral primetamin 50 mg/kg ve sülfadiazin 8 gr/günlük kombinasyondur. Mortalite yaklaşık %70't i r. Klindamisin-Pyrimetamin ve Dapson-Pyrimetamin gibi alternatif kombinasyonlar deneme aşamasındadır.

C. neoformans, kanserli hastalarda ikinci sıklı kta görülen fırsatçı MSS enfeksiyonudur ve başlı ca lenfoma hastalarında görülür.[29] Çini mürekkebi yöntemiyle serebrospinal sıvda maya tomurcuklarının gösterilmesi, kültürde izolasyon ve Cyriptococcus antijenlerinin saptanması tanının esas yöntemini oluşturur. İmmünsüprese hastalarda kombine amfoterisin B 0,5 mg/kg ve 5-fluorositozin 100-150 mg/kg günlük doz en az 6 hafta boyunca sürdürülmelidir.

L. monocytogenes kanser hastalarında en sık görülen fırsatçı MSS enfeksiyonu etkenidir. Gıda kaynaklı bir hastalıktır ve süt ürünleri (özellikle pastörize edilmemiş süt ve yumuşak peynir), et, yumurta ve bazı sebzeler suçlanmıştır.[30] Menenjit, meningoensefalit ve daha az olarak da beyin apselerine yol açabilir. Bakteriyemi MSS enfeksiyonlu hastalarda sıklıkla vardır. Mikroorganizma serebrospinal sıvıda az miktarlarda bulunur, Gram boyama negatif olabilir. Tek başına yüksek doz ampisilin veya bir aminoglikozidle kombine edilmesi genellikle önerilen tedavi şeklidir. Tedavi süresi en az iki hafta olmalıdır. TMP-SMX'in de etkili olduğunu ve penisilin alerjisi olan hastalar için iyi bir seçenek olduğunu bildiren yayınlar vardır. Mortalite %30-62 arasında değişir.

Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML), insan Polyomavirus JC'nin yol açtığı demiyelinizan bir hastalıktır. Başlıca Hodgkin hastalığı ve kronik lenfositer lösemide görülür. Hemianopsi, hemiparezi ve sukortikal hipodansitelerle ilgili olan demanstan oluşan klasik triad ile BT'de kontrast artışının olmaması ve hücresel immün defekti olan bir hastada virüse karşı Ig G antikorlarının varlığının gösterilmesi PML ihtimalini düşündürmelidir. Beyin biyopsisi ile kesin tanı konulabilir, prognozu kötü ve tedavisi olmayan bir klinik tablodur.

Introduction