2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, İzmir
3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, İzmir
Summary
Gangliogliomlar, merkezi sinir sisteminin (MSS) mikst nöronal glial tümörlerindendir. Nadir görülen bu tümörler, histolojik özellik ve biyolojik davranış olarak düşük derece malignite gösterirler. Gangliogliomlar, tüm MSS tümörlerinin yaklaşık %0,5'ini oluştururlar. Genellikle çocukluk çağında görülürler. Çocuklardaki MSS tümörlerinin yaklaşık %8'ini oluştururlar. Daha sıklıkla supratentorial yerleşim gösteren bu tümörler, en sık nöbet şikayetine yol açarlar. Cerrahi, tedavide ilk seçenektir. Bu yazıda, baş ağrısı ve kusma yakınmaları olan 14 yaşındaki erkek hasta sunuldu. Yapılan incelemeler sonucunda olguda sol temporal kitle saptandı. Kitle, ameliyatla total rezeke edildi. Patoloji incelemesinde gangliogliom olarak rapor edildi. Olgunun takibine devam edilmektedir.Introduction
Nöronal ve glial elementlerden oluşan gangliogliomlar, merkezi sinir sisteminin (MSS) mikst nöronal glial tümörleri sınıfında yer alır.[1]-[3] Nadir görülen bu tümörlerin insidansı, tüm MSS tümörleri içinde yaklaşık olarak %0,5'dir. Yavaş büyüyen bu tümörler, çocukluk çağındaki; çocukluk çağı MSS tümörleri içerisinde yaklaşık %8 oranında görülürler, 30 yaş altındaki genç erişkinlerde görülme eğilimindedir.[1],[4]-[8] Gangliogliomlar, genellikle iyi huyludur.[1],[4]-[6] Daha sıklıkla supratentorial bölgede yerleşirler, klinikte en sık olarak kronik epileptik nöbet şikayeti ile seyrederler.[1],[2],[9] En çok tercih edilen tedavisi, tümörün total rezeksiyonu ve eğer anaplastik özellik de gösteriyorsa, sonrasında radyoterapidir (RT).[1],[2],[4],[10],[11]Bu yazıda, nadir görülen bu tümörün özellikleri literatür eşliğinde tartışıldı.
Case Presentation
On dört yaşındaki erkek hastanı n, Eylül 2007'de, yaklaşık 10 gündür devam eden baş ağrısı ve bazen buna eşlik eden kusma şikayetleri ile bir devlet hastanesine götürüldüğü; burada çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) sol temporalde şüpheli kitle lezyonu görülmesi üzerine, hastanemizin nöroşirürji polikliniğine yönlendirildiği öğrenildi. Poliklinikte değerlendirilen hastanın kraniyal manyetik rezonans görüntülenmesi (MRG) yapıldı. MRG'de sol temporalde kistik komponenti olan ve kontrast tutan, yaklaşık 5x7 cm boyutlarında kitle lezyonu (yüksek grade glial tümör?, atipik meningiom?) (Şekil 1) görülmesi üzerine, hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla servise yatırıldı.;){kind=link}
Sekil 1: Ameliyat öncesi kontrastlı kraniyal MRG.
Hastanın öz/soygeçmişinde 4 yıl önce tanısı konmuş epilepsi ve buna bağlı olarak ikili oral antiepileptik kullanımı öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesi olağandı. Nörolojik muayenesinde, bilinç açık, koopere, oryanteydi. Işık refleksi (IR) +/+ idi. Nöromotor defisit yoktu. Patolojik refleks yoktu. Serebellar testleri olağandı.
Hasta başvurusundan üç gün sonra ameliyat edildi ve tümör dokusu total olarak çıkartıldı. Hasta intratrakeal genel anestezi altında, sırt üstü yatış pozisyonda ve baş sağa deviye olarak tespit edildi. Sol temporal kraniyotomi yapılarak ve dura flep tarzında açılarak, operasyon mikroskobu kontrolünde klivaj veren, kanamalı, yumuşak kıvamlı kitle total çıkarıldı. Ameliyat sonrası dönemde yapı lan nörolojik muayenede ek nöromotor defisit saptanmadı.
Hastanın ameliyattan sonra 3. günde kontrol BBT'si çektirildi, yapılan incelemede ameliyat sonrası değişiklikler dışında bulgu saptanmadı (Şekil 2). Hasta ameliyattan sonra 7. günde gerekli tedavisi düzenlenerek ve 10 gün sonra poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Halen takipleri tarafımızca yapılan hastanın ameliyat sonrası birinci yıl kraniyal MRG'sinde nüks ve/veya rezidü tümör dokusuna rastlanmadı (Şekil 3).
;){kind=link}
;){kind=link}
Discussion
Merkezi sinir sisteminin nadir görülen tümörlerinden olan gangliogliomlar, tüm MSS tümörleri içinde yaklaşık %0,5 oranında görülme sıklığına sahiptirler.[3],[12]-[15] Hakim ve arkadaşlarının serisinde 5384 intrakraniyal tümörlü hastada, gangliogliom ile karşılaşma oranı %0,3 olarak bildirilmiştir.[1] Neoplastik nöronal ve glial elementler içeren bu mikst tip MSS tümörlerine, pediatrik çağda ve 30 yaşın altındaki genç erişkinlerde daha sık rastlamak olasıdır.[1],[2],[4],[6],[8],[10],[15]-[17] Nitekim bizim hastamız da çocukluk çağındaydı.Bu tür tümörler genellikle yavaş büyür ve prognozları iyidir; daha sıklıkla supratentorial lokalizasyon gösterirler. Yerleşim olarak en sık temporal lobda görülmekle beraber,[5]-[7],[15],[17]-[19] frontal lob ve 3. ventrikül de sıklıkla görüldüğü yerlerdir. Bunların dışında serebellum, oksipital ve parietal loblar, 4. ventrikül, talamus, pineal bölge ve spinal kordda da görülebilirler.[1],[4],[9],[20],[21] Bizim hastamızda da literatürle uyumlu olarak, tümör dokusu temporal lob yerleşimliydi.
Bu tümörlerin klinik bulguları yavaş gelişir ve sıklıkla, antiepileptik tedaviye dirençli kronik epileptik nöbetlere neden olarak klinik belirti verirler.[5]-[7],[15],[17]-[19] Literatürde gangliogliomda nöbet insidansı %75-100 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir.[1,[2],[9] Epilepsi dışındaki nadir semptomları, intrakraniyal basınç artışı bulguları, fokal belirtiler ve davranış sorunlarıdır.[8] Bizim hastamızda da epilepsi öyküsü vardı.
Gangliogliomların yaklaşık %5'i Down sendromu, Turcot sendromu, korpus kallozum agenezisi gibi doğuştan anomalilere eşlik eder.[3],[13],[22]
Gangliogliomlar BBT'de iyi sınırlı, fokal kalsifikasyon içeren, kontrast madde tutulumu gösteren, kistik ve solid komponentlerden oluşan lezyonlar şeklinde görüntü verirler. Kistik komponentlerin yaklaşık yarısı kontrast tutar ve çoğu kalsifikasyon içerir. Solid olanların çoğu kontrast tutulumu gösterir ve seyrek olarak kalsifikasyon içerir.[1],[3],[4],[8],[21] Kraniyal MRG'de ise görüntüler daha az özgüldür. Radyolojik olarak en fazla kontrast madde tutulumu, solid ve anaplastik tip gangliogliomlarda görülür.[1],[3],[4],[8],[21] Gangliogliomların radyolojik ayırıcı tanısında araknoid kistler, porensefalik kistler, astrositom ve oligodendrogliomlar yer alır.[23]
Histopatolojik olarak gangliogliomlar, nöronal ve glial komponentlerden oluşurlar.[1],[3] Bu komponentlerin tümör içindeki oranları, farklılık göstermekle beraber her iki grup da neoplazinin sitolojik özelliklerini gösterebilirler.[1] Nöronal komponent, iyi diferansiye fakat anormal ganglion hücrelerinden oluşur. Glial komponent ise sıklıkla astrositik hücrelerden oluşur.[1],[6] Miller ve arkadaşları, gangliogliomların histopatolojik tanısı için dört özellik tarif etmişlerdir.[6] Bunlar; 1) potansiyel olarak nöronları andıran geniş hücre kümeleri, 2) glial hücrelerin, neoplastik nöron hücrelerinin etrafında kümeleşme göstermemesi, 3) fibrozis, 4) kalsifikasyon varlığıdır.
Bu bulgularla birlikte tam bir histopatolojik tanı için sinaptofizin, S-100, vimentin, kromogranin A, nöropeptid Y, NSE, GFAP gibi immünohistokimyasal nöronal ve glial işaretleyicilere bakılabilir.[6],[22],[24] Histopatolojik tanıda garip şekilli, iki nükleuslu nöronları görmek, gangliogliom için tanı koydurucudur.[23]
Ayırıcı tanılar arasında infiltratif gliomlar, oligodendrogliomlar, pleomorfik ksantoastrositom, hipotalamik hamartom ve meningioangiomatosis sayılabilecek lezyonlardır. Gangliogliomların malign transformasyonunun nadir olduğunu bildiren raporların yanı sıra, bazı yazarlar bu malign değişimin %10'a kadar varabileceğini de belirtmişlerdir.[15],[20],[25] Malign transformasyon ve dolayısıyla gangliogliomların agresif seyri, genellikle glial komponente bağlı olarak gelişmektedir.[12],[18],[22]
Gangliogliomlar için en iyi tedavi yaklaşımı, tümörün total cerrahi rezeksiyonudur.[1],[2],[4],[10],[11] Nitekim bizim hastamızda da kitle total olarak çıkarıldı. RT'nin tedavideki yeri tartışmalı olmakla birlikte, ameliyat sonrası rezidü veya nüks eden tümörlerde, anaplastik ve oligodendroglial hücre komponenti olan tümörlerde, beyin sapı yerleşimli olgularda cerrahi tedavi sonrası uygulanmalıdır.[1] Gangliogliomlarda hastaların yaşam süreleri, 7-17 yıl arasında değişmektedir.[1],[4],[5],[10] Gangliogliomların histolojik derecelendirmesi, kötü prognozla aynı paralellikte değildir. Selüler pleomorfizm, nekroz, hemoraji ve vasküler proliferasyonu değerlendiren çalışmalar, bu özelliklerin hiçbirinin kötü prognozu göstermediğini belirtmektedir.[2],[5],[10] Histopatolojisinde yüksek malignite ölçütleri taşıyan olgularda prognozun kötü olabileceği ve bu olguların çoğunun bir yıl içinde kaybedildiği bildirilmiştir.[4],[12],[26] Literatürde klinik gidiş ve prognozun, glial komponentteki anaplazi derecesiyle ilişkili olabileceğini belirten yazılar vardır.[1],[13] Bu yüzden gangliogliomlarda histopatolojik analiz, prognozun da saptanması açısından ayrı bir önem taşımaktadır.
References
1) Hakim R, Loeffler JS, Anthony DC, Black PM. Gangliogliomas in adults. Cancer 1997;79(1):127-31.
2) Kalyan-Raman UP, Olivero WC. Ganglioglioma: a correlative clinicopathological and radiological study of ten surgically treated cases with follow-up. Neurosurgery 1987;20(3):428-33.
3) Peretti- Viton P, Perez-Castillo AM, Raybaud C, Grisoli F, Bernard F, Poncet M, et al. Magnetic resonance imaging in gangliogliomas and gangliocytomas of the nervous system. [Article in English, French] J Neuroradiol 1991;18(2):189-99.
4) Haddad SF, Moore SA, Menezes AH, VanGilder JC. Ganglioglioma: 13 years of experience. Neurosurgery 1992;31(2):171-8.
5) Lang FF, Epstein FJ, Ransohoff J, Allen JC, Wisoff J, Abbott IR, et al. Central nervous system gangliogliomas. Part 2: Clinical outcome. J Neurosurg 1993;79(6):867-73.
6) Miller DC, Lang FF, Epstein FJ. Central nervous system gangliogliomas. Part 1: Pathology. J Neurosurg 1993;79(6):859-66.
7) Prayson RA, Khajavi K, Comair YG. Cortical architectural abnormalities and MIB1 immunoreactivity in gangliogliomas: a study of 60 patients with intracranial tumors. J Neuropathol Exp Neurol 1995;54(4):513-20.
8) Zentner J, Wolf HK, Ostertun B, Hufnagel A, Campos MG, Solymosi L, et al. Gangliogliomas: clinical, radiological, and histopathological findings in 51 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57(12):1497-502.
9) Silver JM, Rawlings CE 3rd, Rossitch E Jr, Zeidman SM, Friedman AH. Ganglioglioma: a clinical study with long-term follow-up. Surg Neurol 1991;35(4):261-6.
10) Johannsson JH, Rekate HL, Roessmann U. Gangliogliomas: pathological and clinical correlation. J Neurosurg 1981;54(1):58-63.
11) Ya s a rgil MG, von Ammon K, von Deimling A, Valavanis A, Wichmann W, Wiestler OD. Central neurocytoma: histopathological variants and therapeutic approaches. J Neurosurg 1992;76(1):32-7.
12) Dash RC, Provenzale JM, McComb RD, Perry DA, Longee DC, McLendon RE. Malignant supratentorial ganglioglioma (ganglion cell-giant cell glioblastoma): a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1999;123(4):342-5.
13) Russel DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours of the nervous sys-tem. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p. 289-350.
14) Ventureyra E, Herder S, Mallya BK, Keene D. Temporal lobe gangliogliomas in children. Childs Nerv Syst 1986;2(2):63-6.
15) Wolf HK, Müller MB, Spänle M, Zentner J, Schramm J, Wiestler OD. Ganglioglioma: a detailed histopathological and immunohistochemical analysis of 61 cases. Acta Neuropathol 1994;88(2):166-73.
16) Jay V, Squire J, Blaser S, Hoffman HJ, Hwang P. Intracranial and spinal metastases from a ganglioglioma with unusual cytogenetic abnormalities in a patient with complex partial seizures. Childs Nerv Syst 1997;13(10):550-5.
17) Sutton LN, Packer RJ, Rorke LB, Bruce DA, Schut L. Cerebral gangliogliomas during childhood. Neurosurgery 1983;13(2):124-8.
18) Hirose T, Scheithauer BW, Lopes MB, Gerber HA, Altermatt HJ, VandenBerg SR. Ganglioglioma: an ultrastructural and immunohistochemical study. Cancer 1997;79(5):989-1003.
19) Jay V, Becker LE, Otsubo H, Hwang PA, Hoffman HJ, Harwood-Nash D. Pathology of temporal lobectomy for refractory seizures in children. Review of 20 cases including some unique malformative lesions. J Neurosurg 1993;79(1):53-61.
20) Araki M, Fan J, Haraoka S: Extracranial metastasis of anaplastic ganglioglioma through a ventriculoperitoneal shunt; A case report. Pathol Int. 49:258-263, 1999.
21) Castillo M, Davis PC, Takei Y, Hoffman JC Jr. Intracranial ganglioglioma: MR, CT, and clinical findings in 18 patients. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11(1):109-14.
22) Tamiya T, Hamazaki S, Ono Y, Tokunaga K, Matsumoto K, Furuta T, et al. Ganglioglioma in a patient with Turcot syndrome. Case report. J Neurosurg 2000;92(1):170-5.
23) Burger PC, Scheithauer BW. Atlas of tumor pathology. Tumors of the Central Nervous System. Washington, D.C.: Armed Forces Insti-tute of Pathology; 1994. p. 163-72.
24) Suzuki H, Otsuki T, Iwasaki Y, Katakura R, Asano H, Tadokoro M, et al. Anaplastic ganglioglioma with sarcomatous component: an immunohistochemical study and molecular analysis of p53 tumor suppressor gene. Neuropathology 2002;22(1):40-7.