TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Meme kanserinde neoadjuvan kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi (MKC) için uygun seçim kriterleri konusunda henüz konsensüs sağlanmamıştır. Bu çalışmada, neoadjuvan kemoterapi sonrası MKC yapılan hastalardaki uzun dönem sonuçları sunuldu.

GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 1991-Temmuz 2005 tarihleri arasında neoadjuvan kemoterapi verilen klinik evre 2 ve evre 3 toplam 244 hastadan MKC uygulanan 29 hasta çalışmaya alınarak lokal nükse etkili faktörler araştırıldı.

BULGULAR
TNM sınıflamasına göre kemoterapi öncesi hastaların biri T₀, biri T₁, 14'ü T₂, 7'si T₃, 6'sı T₄ ve 2 hasta N₀, 9 hasta N₁, 17 hasta N₂ ve 1 hasta N₃ olarak değerlendirildi. İlk beş yılda 2 hastada (%7) ve 10 yılda toplam 4 hastada (%14) ipsilateral memede tümör nüksü saptandı. Beş yıllık ve 10 yıllık lokal nükssüz sağkalım oranları sırasıyla %91,5 ve %75 ve genel sağkalım oranları da sırasıyla %92 ve %78 bulundu. Lokal nükse etkili faktörler araştırıldığında kemoterapi öncesi T_0-2 hastalarda T_3-4 hastalara göre 10 yıllık lokal nükssüz sağkalım oranı daha yüksek bulundu (%86 ile %60; p=0,078).

SONUÇ
Lokal ileri meme kanserinde neoadjuvan kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi başlangıç klinik evresi T_0-2 hastalarda onkolojik olarak daha güvenle yapılabilmektedir.

Summary

Introduction

Günümüzde neoadjuvan kemoterapi lokal ileri meme kanserinde standart tedavi olmuştur.[1] Hastaya operasyon öncesi kemoterapi uygulamanın başlıca avantajları arasında tümörde küçülmeye yol açarak rezektebilitesini ve cerrahi sınır negatifliğini kolaylaştırmak, tümörün kemoterapiye cevabını görerek hastanın prognozu hakkında bilgi sahibi olmak ve bu kemoterapi cevabına göre hastanın tedavisini düzenlemek sayılabilir.[1]-[6]

Yapılan ilk çalışmalarda neoadjuvan kemoterapiyle evre IIIA ve B hastaların %70-80'inde kısmi cevap ve %15-20'sinde klinik tam cevap elde edildiğini göstermiştir.[7]-[9] Patolojik tam cevap oranları daha az olsa dahi bu bulgular bazı seçilmiş hastalara kemoterapi sonrası mastektomi yerine meme koruyucu cerrahi (MKC) de uygulanıp uygulanamayacağını gündeme getirmiştir.[10] Günümüze dek yapılan çeşitli çalışmalarda gerek nonenflamatuvar lokal ileri meme kanserinde gerekse meme/ tümör oranının uygun olmadığı bazı opere edilebilir vakalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahinin uygulanabilirliği araştırılmıştır.[5],[6],[11]-[21]

Neoadjuvan kemoterapi sonrası MKC için uygun seçim kriterleri konusunda henüz konsensus sağlanmamıştır. Bu çalışmada, kliniğimizde evre 2 ve evre 3 meme kanserli neoadjuvan kemoterapi sonrası MKC yapılan hastalardaki uzun dönem sonuçlar ve lokal nükse etkili faktörler araştırıldı.

Introduction

Methods

1 Ocak 1991-Temmuz 2005 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi'nde klinik evre 2 ve evre 3 toplam 244 hastaya neoadjuvan kemoterapi verildi. Enflamatuvar meme kanserli hastalar bu analizin dışında bırakıldı. Retrospektif olarak hasta servis kartlarının incelenmesi sonucu bu hastalardan neoadjuvan kemoterapi sonrası MKC (%11,9) uygulanan 29 hasta çalışmaya alındı.

Tedavi öncesi değerlendirme
Hastaların fizik muayene, mamografi ve ultrasonografi (USG) gibi radyolojik tetkiklerle hastaların değerlendirilmesini takiben TNM evreleme sistemine göre klinik olarak evre 2 ve evre 3 olan olgular çalışmaya alındı. Patolojik olarak, ince iğne aspirasyon biyopsisi (n=12), kor biyopsi (n=3), insizyonel biyopsi (n=12) veya eksizyonel biopsi (n=2) ile tanı kondu. Evreleme için ayrıca akciğer grafisi, batın USG'si, kemik sintigrafisi, toraks ve batın tomografisi tetkikleri yapılıp sistemik metastaz açısından hastalar değerlendirildi.

Neoadjuvan kemoterapi öncesi tek odak tümörlü olan ve özellikle tümör boyutu küçük olup kemoterapiyle tamamen regresyona uğrayabilecek ve meme koruyucu cerrahi uygulanması planlanan bazı seçilmiş hastalara son beş yıldır tümörün tam merkezine ultrason altında metalik klipsle işaret konmaktadır. Bu seride başlangıç klinik evresi T₂ olan bir hastaya USG altında tümörün merkezine metalik klipsle işaret kondu.

Kemoterapi
Hastalara preoperatif dönemde üç haftada bir çoğunlukla antrasiklin içerikli kemoterapi protokolleri uygulandı. Sistemik kemoterapi olarak 22 hastaya (%76) antrasiklinli kemoterapi ve 7 hastaya (%24) ise antrasiklinle kombine taksanlı kemoterapi verildi. Antrasiklinli protokol olarak cerrahi öncesi 3-4 kür olmak üzere toplam 6-7 kür 16 hastaya (%55) FAC (florourasil, 500 mg/m²; adriamisin, 50 mg/m²; siklofosfamid, 500 mg/m², 3 haftada bir) ve 6 hastaya (%21) FEC (florourasil, 500 mg/m²; epirubisin, 80 mg/m²; siklofosfamid, 500 mg/m², 3 haftada bir) uygulandı. Antrasiklinle kombine taksanlı kemoterapi olarak ise 4 hastaya (%14) toplam 6 kür TAC (taksoter, 75 mg/m²; adriamisin, 50 mg/m²; siklofosfamid, 500 mg/m², 3 haftada bir) ve 3 hastaya (%10) 4 AC (adriamisin, 60 mg/m²; siklofosfamid, 600 mg/m², 3 haftada bir) ve cerrahi girişim sonrasında 4 kür taksoter (100 mg/m², 3 haftada bir) uygulandı. Hastaların kemoterapiye cevabına göre TAC verilen 4 hastadan ikisi cerrahi öncesi 6 kür kemoterapiyi tamamlarken, diğer iki hastaya 3 kür kemoterapi sonrası cerrahi ve sonrasında 3 kür daha kemoterapi uygulandı.

Hastalar her 2 kür kemoterapi sonrasında muayene edilerek tümör büyüklüğü ölçüldü ve aksiller lenfadenopatiler fizik muayene ile değerlendirilerek, hastaların kemoterapi ilaçlarına cevap verip vermedikleri takip edildi. Hastaların kemoterapiye cevaplarına göre 3 veya 4 kür uygulanan kemoterapi protokolleri sonucunda kemoterapiye cevap, cerrah ve onkolog tarafından hem fizik muayene hem de kemoterapi sonrası yeniden çektirilen mamografi ve USG ile radyolojik olarak değerlendirildi. Kemoterapiye cevap Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre klinik, radyolojik ve yapılan cerrahi girişim sonucu patolojik olarak belirlendi.[22] Buna göre, tam cevap tümörün hem memede hem aksillada tamamen kaybolması, parsiyel cevap ise tümörün en geniş çaplarının çarpımının %50 ve fazlası küçülmesi idi. Tümörde minimal regresyon veya stabil olup hiç değişmemesi ise kemoterapiye cevapsız olarak değerlendirildi. Tümör büyüklüğünde veya aksilladaki patolojik lenfadenopatilerde büyüme veya herhangi yeni bir nüks lezyon çıkması ise progresyon olarak tanımlandı.

Cerrahi tedavi
Kemoterapi sonucunda deri ödeminin tamamen yok olması, rezidüel kitlenin <5 cm (meme/ tümör oranının uygun olması), deri veya toraks duvarı invazyonu olmaması, mamografisinde şüpheli yaygın mikrokalsifikasyon ve multisentrik olmaması, tek odaklı veya multifokal olması, hastanın radyoterapi kontrendikasyonu olmaması ve meme koruyucu cerrahiyi istemesi gibi faktörler göz önünde bulundurularak hastalara meme koruyucu cerrahi uygulandı.

Kemoterapi öncesi başlangıç klinik evresi T₂ olan ve USG altında metalik klipsle tümörün işaretlendiği ve klinik ve patolojik tam cevap elde edilen bir olguda metalik klipsin olduğu bölge USG altında telle işaretlenerek o alan geniş olarak eksize edildi. Daha sonra çekilen spesimen grafisinde metalik klipsin yeri ve telle ilişkisi intraoperatif kontrol edilerek yeterli eksizyon yapılıp yapılmadığı kontrol edildi. Tam cevap elde edilen diğer iki vakada tümör yatağı, mamografi ve USG bulgularına göre tümörün lokalizasyonu değerlendirilerek geniş eksize edilerek kadrantektomi yapıldı. Geri kalan tüm hastalarda kitlenin kemoterapi öncesi boyutları da göz önüne alınarak palpe edilen kitleden makroskopik en az 1 cm'lik cerrahi sınırla geniş kitle eksizyonu veya cerrah tercihine göre kadrantektomi ve tüm vakalara aksiler lenf nodu diseksiyonu (level-1 ve 2) yapıldı. Ek olarak cerrah tercihi olarak 4 hastaya peritümöral veya subareolar olarak mavi boya (lenfazurin) kullanılarak sentinel lenf nodu biyopsisi yapıldı ve intraoperatif incelemenin pozitif gelmesi sonucu aksiller diseksiyon tamamlandı. Ameliyat sonrası uygulanacak adjuvan radyoterapide tümör yatağı na ayrıca ek doz verilmesi için bu bölgenin lokalizasyonunu kolaylaştırmak amacıyla kitle eksizyonu sonrası tümör yatağı süperior, lateral, medial ve inferior sınırları olmak üzere metalik klipslerle işaretlendi. Spesimenin mürekkeple boyanmasını takiben intraoperatif cerrahi sınır incelemesi makroskopik ve gerekirse mikroskopik yapılarak temiz cerrahi sınırların yeterli olduğu belirlenince operasyona son verildi; ya da yakın veya pozitif olduğu düşünülen sınırlara intraoperatif reeksizyon yapılarak yeterli cerrahi sınır sağlanması amaçlandı. Serimizde ameliyat sonrası kesin patolojik incelemede cerrahi sınırı yakın saptanan (<0,2 cm) bir hastaya ikinci bir cerrahi girişimle reeksizyon uygulandı. Sonuç olarak tüm hastalarda cerrahi sınır negatif idi.

Patolojik değerlendirme
Geniş tümör eksizyonunun yapıldığı meme dokusu hem tümörün histopatolojik tipi, hem cerrahi sınır incelenmesi açısından değerlendirildi. Ayrıca gönderilen aksiller diseksiyon materyallerinde de lenf nodlarındaki tümör tutulumu araştırıldı. Kemoterapi öncesi biyopsi materyalinde östrojen ve progesteron reseptör tayini yapılmamışsa cerrahi spesimende ek olarak immünohistokimyasal yöntemle hormon reseptör tayini yapıldı. Tümör eksizyon spesimeninde ve aksillada invaziv tümör tespit edilmemesi tam cevap olarak yorumlandı. Tümör yatağında sadece in situ duktal karsinom saptanması da tümörün patolojik tam cevabı olarak değerlendirildi.

Radyoterapi
Cerrahi tedavi sonrası tüm hastalara kemoterapi protokollerini tamamlamalarını takiben radyoterapi uygulandı. Meme koruyucu cerrahi sonrası 24 hasta (%83) opere memeye tanjansiyel alanlardan 46-56 Gy/23-28 fraksiyonda eksternal radyoterapi ve ardından tümör yatağına 10 Gy/5 fraksiyonda genellikle elektron ile ek-doz olarak radyoterapi aldı. Ancak radyoterapistin tercihi olarak 5 hastaya (%17) eksternal radyoterapiyi takiben tümör yatağına Ir-192 ile düşük-doz-hızında 16 Gy brakiterapi uygulandı. Ayrıca meme alanlarına ek olarak aksilla ve supraklaviküler bölge de tedaviye alındı (50 Gy/ 25 fraksiyon). Östrojen ve/veya progesteron reseptörü pozitif hastalara 5 yıl tamoksifen (20 mg/gün) radyoterapi bitimini takiben başlandı.

Takip
Hastalar anamnez ve fizik muayene ile ameliyat sonrası ilk iki yıl her 3-4 ayda bir ve bu süre zarfında nüks saptanmamışsa sonraki üç yıl her 6 ayda bir ve sonra senede bir kez olmak üzere takip edildi. Hastalardan yılda bir kez biyokimyasal kan tetkikleri ve hemogram, meme USG'si ile beraber mamografi ve gereğinde meme magnetik rezonans görüntüleme ve kemik sintigrafisi, PA-AC grafisi ve karaciğer USG'si istendi. Lokorejyonel ve uzak metastazlar görüntüleme teknikleri ve/veya biyopsiyle saptandı ve tanısı kondu.

İstatistiksel analiz
Tüm istatistiksel analizler SPSS 15.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) programı kullanılarak yapıldı. Primer tümörün teşhisinden memede lokal nüks saptanan tarihe dek geçen süre göz önüne alınarak Kaplan-Meier testi ile lokal nüksüz sağkalım analizleri yapıldı. Benzer şekilde primer tümörün teşhisinden lokal nüks veya uzak metastaz gelişmesine dek süre değerlendirilerek hastalıksız sağkalım ve ölüm tarihleri gözönünde bulundurularak genel sağkalım oranları hesaplandı. Log rank tek değişkenli analiz ile tümör ve hasta özellikleri ile ilgili çeşitli prognostik faktörlerin lokal nükssüz sağkalı ma etkileri araştırıldı. P değeri <0,05 olması anlamlı olarak kabul edildi.

Methods

Results

Hastaların ortanca yaşı 42 idi (22-68). Hastaların neoadjuvan kemoterapi öncesi TNM sınıflaması na göre klinik evreleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Buna göre TNM sınıflamasına göre kemoterapi öncesi hastaların biri T₀ (%3,5), biri T₁ (%3,5), 14'ü T₂ (%48,2), 7'si T₃ (%24,1) ve 6'sı T₄ (%20,7) olarak değerlendirildi. Ayrıca kemoterapi öncesi aksiller evreleme 2 hasta N₀ (%6,9), 9 hasta N₁ (%31) ve 17 hasta N₂ (%58,6) ve bir hastada N₃ (%3,5) olarak saptandı. Neoadjuvan kemoterapi sonrası hastaların 3'ünde (%10,3) patolojik tam cevap, 25'inde (%86,2) parsiyel cevap, 1'inde ise (%3,5) stabil cevap elde edildi.

Tablo 1: Hastaların neoadjuvan kemoterapi öncesi klinik evreleri

Sürvi
Hastaların ortalama takip süresi 63 aydı (12-166 ay). Bu süre zarfında ilk 5 yılda 2 hastada (%6,9) ve 10 yılda toplam 4 hastada (%13,8) ipsilateral memede tümör nüksü saptandı. Bu hastaların klinik ve tümör özellikleri Tablo 2'de gösterilmiştir. Buna göre hastaların hepsi 50 yaş öncesi grupta olup, kemoterapi öncesi klinik evrelemeye göre biri T₁, biri T₃ ve 2'si T₄ idi. T₁ olan olgudaki tümör multifokal, diğer olgulardaki tümörler ise tek odaklıydı. Tüm bu olgular başlangıçta kemoterapiye kısmi cevap göstermişlerdir.

Tablo 2: Lokal nükslü hastaların klinik ve tümör özellikleri

Hastaların demografik, klinik ve patolojik bulguları ve lokal nükse etkili faktörlerin incelenmesi Tablo 3'te gösterilmiştir. Kaplan-Meier sürvi analizinde 5 yıllık ve 10 yıllık lokal nükssüz sağkalım oranları sırasıyla %91,5 ve %75 bulundu (Şekil 1a). Tek değişkenli analizde lokal nükse etkili faktörler incelendiğinde 10 yıllık lokal nükssüz sağkalım oranları kemoterapi öncesi T₀_-₂'li hastalarda (n=16) T₃_-₄ hastalara (n=13) kıyasla istatistiksel anlamlılığa yakın olarak daha yüksekti (T₀_-₂, %86 ile T₃_-₄, %60; p=0,078; Şekil 1b). Hasta yaşının ≤50 olması, kemoterapi öncesi aksiller evrenin N₂_-₃ olması, kemoterapi sonrası aksilla pozitifliği, kemoterapi sonrası rezidüel tümör büyüklüğ ünün 2 cm'den fazla olması ve östrojen ve progesteron reseptör pozitiflikleri, yüksek histolojik grad ve yüksek nükleer grad gibi faktörler lokal nükssüz sağkalıma etkisiz bulundu (Tablo 3).

Sekil 1: Hastaların lokal nükssüz sağkalım analizleri. ( a) Tüm hastalarda 5 yıllık ve 10 yıllık lokal nükssüz sağkalım oranları sırasıyla %91,5 ve %75'dir. ( b) 10 yıllık lokal nükssüz sağkalım oranları kemoterapi öncesi T₀_-₂'li hastalarda (n=16) T₃_-₄ hastalara (n=13) kıyasla istatistiksel anlamlılığa yakın olarak daha yüksek bulunmuştur (T₀_-₂, %86 ile T₃_-₄, %60; p=0,078).

Tablo 3: Lokal nükse etkili faktörler

Tüm grupta 4 hastada (%14) multifokalite, 5 hastada lenfovasküler invazyon pozitifliği (%21, 19 hasta lenfovasküler invazyon negatif) ve 5 hastada (%17) invaziv duktal karsinom dışı histolojik tip (3 hasta invaziv duktal-lobuler, 1 hasta lobuler karsinom, 1 hasta meduller karsinom) saptandı. Bu söz konusu faktörler, log rank testi ile karşıt grupların sürvileri ile karşılaştırmak açısından hasta sayılarındaki yetersizliklerden dolayı incelenmedi. Takip süresince 9 hastada (%31) uzak metastaz saptandı. Bunlardan altısı kemik, ikisi akciğer ve biri karaciğer metastazıydı. Hastaların 5 yıllık ve 10 yıllık genel sağkalım oranları sırasıyla %92 ve %78 (Şekil 2a), 5 yıllık ve 10 yıllık hastalıksız sağkalım oranları ise %70 ve %41 (Şekil 2b) olarak bulundu.

Sekil 2: Hastaların genel ve hastalıksız sağkalım analizleri. (a) Hastaların 5 yıllık ve 10 yıllık genel sağkalım oranları sırasıyla %92 ve %78'dir. (b) Hastaların 5 yıllık ve 10 yıllık hastalıksız sağkalım oranları %70 ve %41'dir.

Results

Discussion

Günümüzde lokal ileri meme kanserinde neoadjuvan kemoterapi güvenilir bir standart tedavi yaklaşımıdır. Gerek mikrometastatik hastalığın eradikasyonu, gerek kemoterapiye cevabın monitörizasyonu gibi avantajların yanı sıra en önemli avantajlarından biri de bazı başlangıçta MKC için uygun olmayan tümörün küçülmesi veya kaybolması sonucunda seçilmiş bazı vakalarda MKC uygulanabilirliğini artırmasıdır. Bu konuda Singletary ve ark.[10] tarafından M.D. Anderson Kanser Merkezi'nde yapılan ilk çalışmalarda lokal ileri 143 hastanın neoadjuvan kemoterapi sonrası mastektomi spesimenlerindeki patolojik bulgulara göre %23 hastanın aslında MKC uygulanabilir hale geldiği görülmüştür. Bu kriterler başlıca rezidüel kitlenin büyüklüğünün 4 cm veya daha altında olması, multisentrisite olmaması ve başlangıçtaki deri bulgularının tamamen kaybolması olarak belirlenmiştir.

Bu sonuçları takiben Bonadonna ve ark.[11] yaptıkları başka bir çalışmada opere edilebilir meme kanserinde neoadjuvan kemoterapinin meme koruyucu cerrahi oranlarını artırdığını göstermişlerdir. Bu seride primer tümör büyüklüğü 3 cm ve üzeri olan hastalarda 3 kür doksorubisin kemoterapisi sonrası %77 tümör cevap oranı ve %81 MKC oranı bildirilmiştir. NSABP B-18 çalışmasında da opere edilebilir 1500 evre I-IIIA preoperatif veya postoperatif kemoterapiye randomize edilmiştir.[5] Sonuç olarak preoperatif kemoterapi grubunda meme koruyucu cerrahi oranları (%68 versus %60) tümör büyüklüğü 5 cm ve üzeri hastalarda daha fazla olmak üzere daha artmış bulunmuştur. Son yıllarda neoadjuvan kemoterapi sonrası rezidüel tümör boyutunu tahmin eden ve hastaların meme koruyucu cerrahi için uygun olup olmadığını belirleyen bazı nomogramların geliştirilmesi üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.[23]

Biz bu çalışmamızda, gerek başlangıç klinik evresi 2 olan opere olabilir hasta grubunda gerekse klinik deri bulguları olan T₄ evre 3 nonenflamatuvar lokal ileri meme kanserli hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonrası daha önce diğer çalışmalarda belirlenmiş kriterleri göz önünde bulundurarak MKC uyguladığımız hastalardaki uzun dönem sonuçlarımızı ve lokal nükse etkili bulduğumuz faktörleri bildirdik. Sonuç olarak bu seride 5 yıllık ve 10 yıllık lokal nüks oranlarını sırasıyla yaklaşık %7 ve %14 olarak bulduk. Bu oranlar daha önceki çalışmaların sonuçlarıyla uyumludur.[5],[16],[18]

Prospektif randomize bir çalışma olan NSABP B-18 çalışmasında ortalama 9 yıllık takip süresinde preoperatif kemoterapi grubunda %10,7 ve postoperatif kemoterapi grubunda ise %7,6 lokal nüks oranı bildirilmiştir.[5] Ancak iki grup arasındaki bu fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır (p=0,12). Benzer şekilde her iki grup arası nda gerek genel sağkalım (sırasıyla %69 ile %70, p=0,80), gerekse hastalıksız sağkalım (sırasıyla %55 ile %53, p=0,50) açısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark yoktur.

Chen ve ark.[16] tarafından yayınlanan çalışmada M.D. Anderson Kanser Merkezi'nde 1987-2000 yılları arasında neoadjuvan kemoterapi uygulanmış 340 evre 1-3 hastanın sonuçlarına göre ortalama 5 yıllık takip süresince 16 hastada (%4,7) ipsilateral meme tümör nüksü saptanmış ve ipsilateral meme tümör nükssüz sağkalım oranı %95 bulunmuştur. Bu çalışmada ipsilateral meme tümör nüksünü artıran faktörler neoadjuvan kemoterapi öncesi klinik N₂ veya N₃ hastalık, patolojik residü tümör büyüklüğünün >2 cm'den fazla olması, multifokalite ve lenfovasküler invazyon varlığı olarak tespit edilmiş[16] ve bu faktörler kullanı larak M.D. Anderson Prognostik İndeksi skorlama sistemiyle memede tümör nüksü açısından düşük, orta ve yüksek riskli gruplar belirlenmiştir.[17] Buna göre 5 yıllık ipsilateral meme tümörü nükssüz sağkalım oranları düşük, orta ve yüksek riskli gruplarda sırasıyla %97, %88 ve %82'dir.[17] Ayrıca başlangıç evresi T₁_-₂ olan hastalarda 5 yıllık ipsilateral meme tümörü nükssüz sağkalım oranı T₃_-₄ hastalarınkine göre daha yüksek bulunmasına rağmen bu fark istatistiksel açıdan anlamlı değildir (sırasıyla %96 ile %92, p=0,19).[16] Benzer olarak biz de çalışmamızda başlangıç evresi T_0-2 olan hastalarda 5 yıllık ipsilateral meme tümör nükssüz sağkalım oranını T₃_-₄ olgulara kıyasla istatistiksel anlamlılığa yakın oranla daha yüksek bulduk (sırasıyla %86 vs %80, p=0,078). Her iki çalışmadaki sağkalım oranlarındaki farklılıklar hastaların özelliklerine göre dağılımındaki farklılıklardan kaynaklanabilir. Örneğin bizim çalışmamızdaki T₃_-₄ hasta oranı yaklaşık %45 iken, Chen ve ark.'nın çalışmasında bu oran %32'dir. Ancak gene sayısal ve hasta dağılım özellikleri gibi nedenlere bağlı olarak bizim çalışmamızda neoadjuvan kemoterapi öncesi klinik N₂ veya N₃ hastalık ve patolojik residü tümör büyüklüğünün >2 cm' den fazla olması gibi faktörler ipsilateral meme tümör nüksü açısından anlamsız bulunmuş ve multifokalite ve lenfovasküler invazyon varlığı gibi faktörler ise kıyaslama için sayısal yetersizlik nedeniyle değerlendirilememiştir.

Gene M.D. Anderson Kanser Merkezi'nde 1987-1999 yılları arasında başlangıç klinik evresi T₄ olan ve çoğunda (%88) klinik olarak deri bulguları (eritem, deri tutulumu, ülserasyon veya peu'd orange) tamamen kaybolan ve meme koruyucu cerrahi uygulanmış 33 hastanın klinik sonuçları değerlendirilmiştir.[18] Bu sonuçlara göre medyan 91 aylık takip süresinde 5 yıllık ipsilateral meme kanseri nüks oranı %6 (2/33), 5 yıllık hastalıksız ve genel sağkalım oranları ise sırasıyla %70 ve %78 olarak bulunmuştur. Son yıllarda taksan içeren yeni kemoterapi protokolleri ile hem meme koruyucu cerrahi oranları hem de tam cevap oranları artmaktadır.[24],[25] Ancak bizim serimizde sadece 3 hastaya taksan içeren neoadjuvan kemoterapi protokolü uygulandığından bu yönde bir analiz yapılmamıştır. Son yıllarda lokal ileri meme kanserinde 4 AC& 4 taksoter veya 6 kür TAC daha sıklıkla kullanıldığından bu değerlendirmelerin sonuçları ilerideki çalışmalarımızda bildirilecektir.

Peintinger ve ark.[21] tarafından neoadjuvan kemoterapi sonrası patolojik tam cevap elde edilen 109 meme kanserli hastada ise medyan 6,6 yılda sadece 2 hastada (%1,8) ipsilateral meme nüksü saptanmıştır. Bizim çalışmamızdaki tam cevap elde edilen 3 hastada (%10) da çalışma takip süresince ipsilateral meme nüksü saptanmamıştır. Tam cevap elde edilen hastalarda yaklaşım tümör yatağına geniş eksizyon uygulamaktır. Clouth ve ark.[26] tarafından yapılan bir çalışmada klinik ve radyolojik tam cevap elde edilen hastalara kemoterapi sonrası tümör yatağına kor biyopsi uygulanması sonucu patolojik olarak tam cevap görülen hastalar bu şekilde ek bir cerrahi girişim olmaksızın radyoterapi verilerek takip edilmişlerdir. Ancak ortalama 33,5 aylık takipte kor biyopsi ile patolojik tam cevap gösteren 16 hastanın ikisinde lokal nüks saptanmıştır. Bu oranın yüksekliği nedeniyle patolojik tam cevap elde edilen vakalarda mutlaka tümör yatağına cerrahi eksizyon önerilmektedir. Bu yüzden günümüzde tam cevap sağlanabilecek hastalarda neoadjuvan kemoterapi öncesi metalik klipslerle tümör lokalizasyonunu işaretlenmektir.[27],[28] Tam cevap elde edilirse bu metalik klipsin olduğu bölge tel veya benzeri tekniklerle işaretlenip bu bölge geniş olarak çıkarılmaktadır. Bu işlem özellikle tümör büyüklüğünün nispeten küçük olduğu T₁ ve T₂ olgularda ve/veya 1-2 neoadjuvan kemoterapi sonrası çok iyi cevap veren hastalarda tercih edilmektedir.[15] Bu serimizde sadece bir hastada kemoterapi öncesi metalik klipsle işaret konulmuş ve tam cevap elde edilince telle işaretlenerek o bölgeye geniş eksizyon uygulanmıştır. Diğer tam cevap elde edilen 2 hastada ise kemoterapi öncesi radyolojik bulgularına göre tümör yatağı geniş olarak eksize edilmiştir. Ancak bölümümüzde son yıllarda metalik klipsle işaretleme işlemi daha sıklıkla kullanılmaktadır.

Sonuç olarak, uzun dönem klinik takip bulgularımız lokal ileri meme kanserinde neoadjuvan kemoterapi sonrası klinik ve radyolojik bulgularla değerlendirilerek uygun seçilmiş vakalarda meme koruyucu cerrahinin onkolojik olarak güvenle yapılabileceğini göstermektedir. Son yıllarda sıklıkla kullanılan taksanlı neoadjuvan kemoterapi protokolleriyle gerek meme koruyucu cerrahi uygulanan hasta oranında artış gerekse lokal nüks oranlarında azalma olup olmadığı gelecek çalışmalarımızda bildirilecektir.

Discussion