Summary
Bu yazıda, son yıllarda onkolojide çeşitli tümörlerin tanı ve takibinde sıkça kullanılan Flor18-Deoksi-Glukoz Pozitron Emisyon Tomografinin (FDG-PET) melanomda kullanımı anlatıldı. Melanomun erken tanısında, hastalığın evrelenmesinde, sentinel lenf düğümünün araştırılmasında, lokal nüks ve intransit metastazlarda, uzak metastazların gösterilmesinde ve nüks durumunda yeniden evrelemede PET ile yapılmış çalışmalar ve sonuçları değerlendirildi. Tedaviye yanıt ölçümünde PET'in yeri, ayrıca yeni radyofarmasötiklerin melanomda kullanılabilirliği ve PET probla ilgili gelişmeler aktarıldı.Introduction
Melanom, günümüzde oldukça sık rastlanan öldürücü kanserlerden biridir. Erken evrede yakalanmadığı takdirde, tedavi olanakları oldukça kısıtlı bir hastalıktır. Hastaların sağkalım şansını artırmada erken tanı, doğru evreleme ve bunun sonucunda en uygun tedavi seçeneğini sunmak önem taşır. Bu yazıda son yıllarda ülkemizde de kullanımı oldukça artan ve çeşitli malign hastalıkların tanı ve evrelendirilmesinde yaygın olarak kullanılmakta olan Pozitron Emisyon Tomografi (PET) ve Pozitron Emisyon Tomografi-Bilgisyarlı Tomografi Hibrid Sistem'in (PET-BT) melanomun özellikle evreleme ve yeniden evrelenmesinde kullanımının yeri özetlendi.Melanom beklenmedik yerlere metastaz yapabilen bir tümördür. Bu nedenle primer melanoma ilk tanı konulduğunda evreleme şarttır. Melanomun metastaz yolları arasında uydu metastazlarla lokal yayılım (primer lezyona 2 cm'den yakın metastatik nodüller), in-transit metastazlar, uzak organlara metastazlar sayılabilir. Biyopsi ile melanom tanısı konulduğunda hastalığın histopatolojik özelliklerine göre öncelikle primer melanom lezyonunun (T) evrelemesine gidilir.[1] AJCC 2002 evreleme kriterlerine göre melanomun Breslow kalınlığı, ülserasyon varlığı, metastatik lenf düğümlerinini sayısı, sentinel lenf düğümü biyopsisinde mikrometastaz varlığı, uzak metastazların varlığı ve LDH seviyeleri hastalığın prognozunu belirlemedeki önemli faktörler olarak saptanmıştır.
Fizik muayene, radyoloji, Bilgisayarlı Tomografi (BT), kemik sintigrafisi, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), ultrasonografi, biyokimyasal testler geleneksel evreleme yöntemleri arasındadır; ancak sistemik melanomu göstermede her zaman yeterli olmamaktadırlar.[2] Evre IV'de BT akciğer metastazlarını göstermede çok başarılıdır. Beyin metastazlarının ve şüpheli karaciğer metaztazlarının gösterilmesinde ise MRG değerlidir. Fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olan PET ve son zamanlarda PET-BT anatomik görüntülemenin sınırlı olabildiği durumlarda çok yararlı olmaktadır.
Bilindiği gibi PET görüntülemede kullanılan Flor18 ile işaretli deoksi glukoz'un (18-Floro-deoksi-Glukoz: FDG) tümördeki tutulumu malign lezyonlardaki artmış glukoz metabolizması ve malign süreçlerde görülen glukoz transporterlerindeki nonspesifik artış ile açıklanmaktadır. Wahl ve ark.[3] sıçanlarda insan tümör ksenograftı kullanarak oluşturulan melanom hücrelerinde FDG biriktiğini göstermişlerdir. Yine bilindiği gibi tümörlerdeki FDG tutulumu değişiklikler göstermektedir. Bir lezyondaki FDG tutulum oranına standart uptake değeri denilmektedir (SUV: Standart Uptake Value). Bu oran >2.5 ise malignite olasılığı yüksek olarak yorumlanmaktadır. Ancak aktif enflamatuvar durumlar ve enfeksiyonlarda da bu oranın yükselebileceği unutulmamalıdır.
Melanom tanı ve takibinde PET ile yapılan çalışmaların büyük bir kısmı retrospektif olup kör çalışma değildir. Çalışmalarda grupların hastalık prevalansı yüksek veya hasta sayısı düşüktür. Evrelemenin yetersiz olduğu gruplar ve referans testlerde eksiklik olması, histopatolojik doğrulamanın hepsinde olmayışı ve negatif sonuçları doğrulamak için yeterli klinik izlem olmaması PET'in melanomdaki değerini ölçmede karşılaşılan sorunlardandır.
Melanomda FDG-PET Uygulaması
Primer tümör tanısı için biyopsi dışında başka bir yönteme gerek yoktur. PET'in primer tümör tanısında herhangi bir yeri yoktur. Primer uveal veya koroidal melanom tanısı ise genellikle göz hekimleri tarafından konur. Uveal melanomda primer tümörün gösterilmesini kapsayan bir çalışmada melanomu olan 50 hastaya yapılan PET sonucunda hastaların sadece %28'inde SUV >2.5 bulunmuştur. AJCC'ye göre T1 olan tümörlerde hiç tutulum görülmemiş, T2 melanomların yaklaşık %33'ü, T3 melanomların ise %75'i PET/BT ile fizyolojik olarak görüntülenebilmiştir. Dolayısı ile tümörün boyutları küçüldükçe görüntüleme olasılığı azalmaktadır.[4] Ancak gözdeki hastalığın uzak metastazların gösterilmesinde tüm vücut PET ve PET-BT iyi sonuçlar vermektedir.[5,6]
Evreleme
Melanomun evrelemesinde bölgesel lenf düğümü metastazlarının durumunun yanı sıra uzak metastazlar olup olmadığını bilmek önemlidir. Ayrıca takipler sırasında nüks durumunda yeniden evreleme gerekebilir.
Erken evre melanomda, örneğin Breslow kalınlığı 1 mm'den düşük olgularda bölgesel lenf düğümü metastaz oranı düşüktür (%5-20), dolayısı ile bu dönemde sentinel lenf düğümü biyopsisinin yapılması önem taşır. Peki sentinel lenf düğümü biyosisinde en doğru yöntem hangisidir?
Sentinel lenf düğümü biyopsisinde mavi boya ve radyonüklidlerle lenfatik haritalama eğer birlikte de yapılabiliyorsa en doğru yöntemdir.[7] Geleneksel yöntemler özellikle BT, anatomiyi gösterir. Normal büyüklükteki lenf düğümünde var olan metastazı göstermez. Oysa FDG malign lezyonlardaki artmış glükoz metabolizmasını gösterir. FDG-PET'in melanomda bölgesel lenf düğümü metastazlarını göstermedeki başarısını inceleyen erken çalışmalarda FDG-PET ile bölgesel lenf düğümlerinde melanom metastazı varlığı araştırılmış ve oldukça umutlandırıcı sonuçlar alınmıştır (Tablo 1). Buna göre FDG-PET'in bölgesel lenf düğümlerindeki metastazları göstermedeki duyarlılığı %74-100 ve özgüllüğü ise %84-100 arasında bulunmuştur. Ancak bu ilk çalışmalarda hasta sayısının az ve hastalarda palpable lenf düğümlerinin olduğu yani hastaların bir kısmının erken evre olmadığı görülmektedir.[8-11] Yine bu dönem özellikle ilk çalışmalar sırasında gama prob ile SLNB'nin yeri henüz araştırma safhasında olması nedeni ile pek karşılaştırmalı çalışma bulunmamaktadır.
;){kind=link}
Tablo 1: PET ile bölgesel lenf düğümlerinin gösterilmesi
2001 yılında Wagner ve ark.[12] yaptıkları bir çalışmada melanomdaki lenf metastazlarının PET ile görülebilirliği için gerekli tümör hacim eşiğini araştırmışlardır. Lenf düğümlerindeki tümör hacimleri formalinle sabitlenmiş, patoloji örneklerinden hesaplanmış ve FDG-PET yorumları ile karşılaştırılmıştır. Toplam 45 hastadaki örneklerde ortalama tümör hacmi 28 mm3 olup PET'in tüm olgularda tümörü göstermedeki duyarlılığı %49 olarak bulunmuştur. Eğer 78 mm3'ün üstündeki tümör hacmi kabul edilirse PET in duyarlılığı %90 olmuştur. Bundan daha küçük hacimlerde ise duyarlılık %14'tür. Daha sonraki yıllarda melanomda sentinel lenf düğümü biyopsisi önem kazandıkça ve bu konuda deneyimler arttıkça FDG-PET ile SLDB'yi karşılaştıran çalışmalar ortaya çıkmıştır (Tablo 2).[13-18] Hasta sayısının da daha fazla olduğu bu çalışmalarda ilk sonuçların aksine PET'in bölgesel lenf düğümü metastazlarını göstermedeki duyarlılığı SLDB'ye oranla oldukça düşük bulunmuştur (%0-22).
;){kind=link}
Tablo 2: Bölgesel lenf düğümü araştırmasında PET ve SLNB karşılaştırması
PET evrelemede ilk basamak görüntüleme yöntemi olabilir mi? Wagner ve ark.[19] daha sonra daha büyük bir hasta grubunda FDG-PET'in erken evre melanomda lenf düğümlerindeki gizli metastazları ve uzak metastazları göstermedeki başarısını araştırmışlardır. Bu prospektif nonrandomize çalışmada Breslow kalınlığı 1 mm'den büyük ve bölgesel lenf düğümü ve uzak metastazı olmayan 144 melanomlu hastada FDG-PET taraması yapmış ve sonuçlarını geleneksel görüntüleme yöntemleri ve sentinel lenf düğümü biyopsisi ile değerlendirmişlerdir. Hastalar ortalama 41 ay izlenmiştir. FDG-PET 31 hastada metastaz, 13 hastada bölgesel lenf düğümü metastazı şüphesi ve 18 hastada uzak metastaz ihtimali göstermiştir. SLDB ve hasta takibi ile hastaların 40'ında bölgesel lenf düğümü metastazı gösterilmiştir. Tüm klinik bilgiler birarada değerlendirildiğinde FDG- PET'in duyarlılığı %21 ve özgüllüğü %97 bulunmuştur. Hastalığın ilk bölgedeki nüksünü göstermede %11 duyarlı bulunmuştur. Gizli metastazlar küçük olduğu için PET'in görüş çözünürlüğünün altında kalmaktadır. Bu bulgularla FDG-PET'in erken melanomda başlangıç evrelemesinde ve hasta yaklaşımında yararlı bir etkisi yoktur sonucuna varılmıştır.
Özetleyecek olursak erken evrede melanom metastazları özellikle mikrometastazlar şeklindedir. Bu geleneksel yöntemlerle gösterilemediği gibi FDG-PET ile de gösterilememektedir. Çünkü bunlarda tümör hücre sayısı azdır. Ancak lenf düğümü tutulumu olduğu şüphelenilen kişilerde FDG-PET'in yapılması önerilir. Çünkü pozitif çıkarsa metastaz lehine olma olasılığı yüksektir (testin özgüllüğü yüksektir).
Erken dönemde yapılacak olan PET ile hastalığın eğer varsa yayılımını da görmek mümkün olabilir; cilt metastazı, kas, kemik, barsak ve mezenter gibi organlarda melanomda FDG tutulmaktadır. Yukarıdaki bilgilerin ışığında melanomda ilk evrelemede klinik şüphe olmadıkça PET kullanımı yararlı değildir.
Melanomda Lokal Nüks ve İn-transit Metastazlarda PET'in Yeri
Literatür tarandığında nüks ve in-transit metastaz ile ilgili olarak hasta sayısı azlığı nedeniyle kesin bilgi elde etmek mümkün değildir. Auckland ve ark.'nın[14] serisinde in-transit metastazı olan dokuz hastanın birinde gerçek pozitif ikisinde yalancı positif FDG tutulumu görülmüştür. Bir kaç olguya ait bu sonuçlar bu grupta PET ile hastalığın evresinin ve buna bağlı olarak yaklaşımın değişebildiğini göstermektedir.
İleri Evre Melanoma:
Uzak Metastazlar ve Yeniden Evrelendirme
İleri evre hastalarda metastaz veya nüksün doğru olarak gösterilmesi hastaya yapılacak uygun tedavi ve hastanın prognozu açısından önem taşımaktadır. Literatürdeki pek çok çalışmaya göre geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında PET'in melanom metastazlarını göstermede üstün olduğu söylenmektedir.[20] Çeşitli metaanalizlerde duyarlık, özgüllük ve doğruluk %70 ile %100 arasında değişmektedir.[2] PET, BT ile beraber olunca başlangıçta yüksek riskli olan hasta grubunda beklenmeyen metastazları da gösterdiğinden hastaların %90'ında yaklaşımı değiştirdiği bildirilmektedir.[21] Sadece bir çalışmada PET'in BT'ye göre akciğer ve karaciğer lezyonlarını sayıca daha az gösterdiği bildirilmiştir; ancak bu çalışmada hasta sayısının az oluşu çalışmayı sınırlandırıcı bir etken olarak ifade edilmiştir.[22] Genellikle 1 cm'den küçük akciğer, beyin ve karaciğer lezyonları PET ile görülmeyebilir.[2]
Melanomdaki uzak metastazlardan biri de kemik metastazlarıdır, genellikle litik lezyonlardır. Özellikle PET iskeletteki hastalığın boyutlarını göstermede kemik sintigrafisinden daha hassastır. Kemik iliğinde oluşan metastazlar kemikte reaksiyon oluşturmadan negatif görüntüye neden olabilir. PET ise kemik iliği tutulumu gösterilebilir.[23]
1990'lı yıllardan başlayarak FDG-PET ile yapılan çalışmalarda metastazların gösterilmesinde elde edilen sonuçlar Tablo 3'te gösterilmiştir.[24]
;){kind=link}
Tablo 3: Metastazların gösterilmesinde geleneksel yöntemler ve PET'in yeri
Sonuç olarak, ileri evre melanomlarda PET ve PET- BT ile uzak metastazların tanısı, metastazların boyutlarının belirlenmesi, nükslü hastalarda yeniden evreleme daha doğru yapılmaktadır. Her ne kadar yöntemin yalancı negatif olduğu durumları varsa da (1 cm'den küçük akciğer ve karaciğer lezyonları ve beyin metastazları ve mikrometastazlar)[25] özellikle cerrahiye gidecek hastaları belirlemede yaklaşımı değiştirmektedir. Yapılan retrospektif çalışmalarda özellikle evre 3 ve 4 hastalarda PET sonuçları hastaların %22 ile %49'unda yaklaşımı değiştirmiştir.[2,26] İki prospektif çalışmada ise hastaların tedavisini %15-40 oranında değiştirmiştir.[27,28]
Unutulmaması gereken başka bir durumda FDG'nin tümör dışı bazı başka dokularda da tutulabileceğidir (Tablo 4). Özellikle metastetektomi düşünülen evre IV hastalarda yalancı pozitif tutulumları dışlamak için tüm yöntemlerin kombine kullanılması doğru bir uygulama olacaktır.
;){kind=link}
Tablo 4: Yalancı pozitif FDG tutulumları
Tedaviye Yanıt Ölçümünde PET
FDG-PET melanomda tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Özellikle cerrahiden faydalanamayan ve immünokemoterapi alan hastalarda yanıt ölçmede kullanılabilir. Bilindiği gibi melanomda kemoterapiye çok iyi yanıt alınamamakta, immünoterapi ise kısmen ümit vaadetmektedir. Böyle bir durumda FDG-PET ile tedaviye yanıt olup olmadığı kontrol edilerek alternatif tedavi seçeneklerine geçilebilir. Örneğin Melphalan ile izole ekstremite perfüzyonu olan bir hasta grubunda 3 hastaya tedavi öncesi ve 1 ay sonrası PET uygulanmıştır. Kontrol görüntülerde ekstremite lezyonlarının sayısında azalma görülürken perfüze edilen ekstremitede diffüz FGD tutulumu (tedavi sonrası enşamasyona bağlı) izlenmiştir.[29] Bu konu oldukça yeni bir alan olup araştırmaya açıktır.
Yeni Radyofarmasötikler
FDG'nin melanoma özgün bir madde olmayışı melanomun gösterilmesinde yeni arayışlar doğurmaktadır. Örneğin tirozin melanini oluşturan bir aminoasittir. Hücreye transfer olduktan sonra dihidroksifenil alanine dönüşür (DOPA). Bu da fenol oksidaz enzimi ile melanine dönüşür. F-18 ile işaretlenen L-DOPA ile yapılan bir çalışmada melanom lezyonlarının 24'ünden 14'ünde tutulum görülmüştür (duyarlılık %64). FDG tutulumu ise 18/22 metastazda F-DOPAnın 1.5 katı bulunmuştır. Fakat iki karaciğer metastazında F-DOPA, FDG ye göre 1.5 kat fazla tutulmuştur.
Bir başka radyofarmasötik de yine Flor18 ile işaretli Timidin'dir. Melanomun bölgesel metastazlarını göstermede duyarlılığı %88 bulunmuştur.[20] Bu tür yeni elde edilen radyofarmasötiklerle ilgili olarak klinik çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu konuda daha geniş serilerle sonuçların değerlendirilmesine ihtiyaç vardır.
PET Radyofarmasötikleri ve Melanomda Cerrahi Prob ile Kullanımı
Sentinel lenf düğümü biyopsisinde kullanılan gama probun pozitron yayan ışınları da görmeye adapte edilmiş uçları geliştirilmiştir. John Wayne Kanser Hastanesi'nde yapılan bir araştırmada nüks veya metastatik melanomu olan hastalara cerrahi sırasında FDG enjekte edilmiş ve pozitrona duyarlı bir cerrahi prob ile bu odaklar aranmıştır. Odakların tümü prob yardımı ile bulunup çıkartılmıştır. PET probun özellikle PET sintigrafide görülmeyen lezyonları veya önceden cerrahi olmuş bir dokuda ikinci ameliyatta hemen görülemeyen gizlenmiş lezyonları ve özellikle palpe edilemeyen lezyonları 0.5 cm'den büyük olduğu sürece kolaylıkla gösterebildiği görülmüştür.[30] Bu yöntemin geniş olgu serilerinde değerlendirilmesi gerekmektedir.
Conclusion
Melanomun erken evre ve ileri evre takibinde nükleer tıp önemli bir rol üstlenmektedir. Öncelikle erken evrede bölgesel lenfatik drenajın gösterilmesi ve sentinel lenf düğümü biyopsisinde lenfosintigrafi ve gama prob artık protokollerde yerini almıştır. Son yılların gözde teknolojisi PET ve yine bunda kullanılan gözde bir madde olan Flor18 işaretli tümör ajanı glukoz da melanomda özellikle ileri evrelerde metastazların araştırılması ve nükslerin gösterilmesinde tercih edilmeye başlanmıştır. En yeni teknolojilerden olan PET-BT ise artan duyarlılık ve özgünlüğü nedeni ile daha tercih edilir bir yöntem olacaktır. Özellikle hastaların tedaviye yanıtlarını takip etmede anatomik ve fonksiyonel bilgi vermesi nedeni ile kullanımı hızla artacaktır. Ufukta melanomu gösteren yeni PET ajanları olduğu gibi, PET prob ile de cerrahi olarak metastazların tamamen temizlenebilmesi gözükmektedir.References
1) Kim CJ, Reintgen DS, Balch CM; AJCC Melanoma Staging Committee. The new melanoma staging system. Cancer Control 2002;9(1):9-15.
2) Belhocine TZ, Scott AM, Even-Sapir E, Urbain JL, Essner R. Role of nuclear medicine in the management of cutaneous malignant melanoma. J Nucl Med 2006;47(6):957-67.
3) Wahl RL, Hutchins GD, Buchsbaum DJ, Liebert M, Grossman HB, Fisher S. 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose uptake into human tumor xenografts. Feasibility studies for cancer imaging with positron-emission tomography. Cancer 1991;67(6):1544-50.
4) Reddy S, Kurli M, Tena LB, Finger PT. PET/CT imaging: detection of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol 2005;89(10):1265-9.
5) Francken AB, Fulham MJ, Millward MJ, Thompson JF. Detection of metastatic disease in patients with uveal melanoma using positron emission tomography. Eur J Surg Oncol 2006;32(7):780-4.
6) Kurli M, Reddy S, Tena LB, Pavlick AC, Finger PT. Whole body positron emission tomography/computed tomography staging of metastatic choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 2005;140(2):193-9.
7) Chao C, McMasters KM. Update on the use of sentinel node biopsy in patients with melanoma: who and how. Curr Opin Oncol 2002;14(2):217-20.
8) Blessing C, Feine U, Geiger L, Carl M, Rassner G, Fierlbeck G. Positron emission tomography and ultrasonography. A comparative retrospective study assessing the diagnostic validity in lymph node metastases of malignant melanoma. Arch Dermatol 1995c;131(12):1394-8.
9) Wagner JD, Schauwecker D, Hutchins G, Coleman JJ. Initial assessment of positron emission tomography for detection of nonpalpable regional lymphatic metastases in melanoma. J Surg Oncol 1997;64(3):181-9.
10) Macfarlane DJ, Sondak V, Johnson T, Wahl RL. Prospective evaluation of 2-[18F]-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in staging of regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma. J Clin Oncol 1998;16(5):1770-6.
11) Crippa F, Leutner M, Belli F, Gallino F, Greco M, Pilotti S, et al. Which kinds of lymph node metastases can FDG PET detect? A clinical study in melanoma. J Nucl Med 2000;41(9):1491-4.
12) Wagner JD, Schauwecker DS, Davidson D, Wenck S, Jung SH, Hutchins G. FDG-PET sensitivity for melanoma lymph node metastases is dependent on tumor volume. J Surg Oncol 2001;77(4):237-42.
13) Wagner JD, Schauwecker D, Davidson D, Coleman JJ, Saxman S, Hutchins G, et al. Prospective study of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography imaging of lymph node basins in melanoma patients u n d e rgoing sentinel node biopsy. J Clin Oncol 1999;17(5):1508-15.
14) Acland KM, Healy C, Calonje E, O\'Doherty M, Nunan T, Page C, et al. Comparison of positron emission tomography scanning and sentinel node biopsy in the detection of micrometastases of primary cutaneous malignant melanoma. J Clin Oncol 2001;19(10):2674-8.
15) Longo MI, Lázaro P, Bueno C, Carreras JL, Montz R. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography imaging versus sentinel node biopsy in the primary staging of melanoma patients. Dermatol Surg 2003;29(3):245-8.
16) Havenga K, Cobben DC, Oyen WJ, Nienhuijs S, Hoekstra HJ, Ruers TJ, et al. Fluorodeoxyglucosepositron emission tomography and sentinel lymph node biopsy in staging primary cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2003;29(8):662-4.
17) Hafner J, Schmid MH, Kempf W, Burg G, Künzi W, Meuli-Simmen C, et al. Baseline staging in cutaneous malignant melanoma. Br J Dermatol 2004;150(4):677-86.
18) Fink AM, Holle-Robatsch S, Herzog N, Mirzaei S, Rappersberger K, Lilgenau N, et al. Positron emission tomography is not useful in detecting metastasis in the sentinel lymph node in patients with primary malignant melanoma stage I and II. Melanoma Res 2004;14(2):141-5.
19) Wagner JD, Schauwecker D, Davidson D, Logan T, Coleman JJ, Hutchins G, et al. Inefficacy of F-18 fluorodeoxyD-glucose-positron emission tomography scans for initial evaluation in early-stage cutaneous melanoma. Cancer 2005;104(3):570-9.
20) Friedman KP, Wahl RL. Clinical use of positron emission tomography in the management of cutaneous melanoma. Semin Nucl Med 2004;34(4):242-53.
21) Klein M, Freedman N, Lotem M, Marciano R, Moshe S, Gimon Z, et al. Contribution of whole body F-18FDG-PET and lymphoscintigraphy to the assessment of regional and distant metastases in cutaneous malignant melanoma. A pilot study. Nuklearmedizin 2000;39(3):56-61.
22) Krug B, Dietlein M, Groth W, Stützer H, Psaras T, Gossmann A, et al. Fluor- 18- fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) in malignant melanoma. Diagnostic comparison with conventional imaging methods. Acta Radiol 2000;41(5):446-52.
23) Aydin A, Yu JQ, Zhuang H, Alavi A. Detection of bone marrow metastases by FDG-PET and missed by bone scintigraphy in widespread melanoma. Clin Nucl Med 2005;30(9):606-7.
24) Kumar R, Mavi A, Bural G, Alavi A. Fluorodeoxyglucose-PET in the management of malignant melanoma. Radiol Clin North Am 2005;43(1):23-33.
25) Finkelstein SE, Carrasquillo JA, Hoffman JM, Galen B, Choyke P, White DE, et al. A prospective analysis of positron emission tomography and conventional imaging for detection of stage IV metastatic melanoma in patients undergoing metastasectomy. Ann Surg Oncol 2004;11(8):731-8.
26) Gulec SA, Faries MB, Lee CC, Kirgan D, Glass C, Morton DL, et al. The role of fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography in the management of patients with metastatic melanoma: impact on s u rgical decision making. Clin Nucl Med 2003;28(12):961-5.
27) Mijnhout GS, Comans EF, Raijmakers P, Hoekstra OS, Teule GJ, Boers M, et al. Reproducibility and clinical value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in recurrent melanoma. Nucl Med Commun 2002;23(5):475-81.
28) Tyler DS, Onaitis M, Kherani A, Hata A, Nicholson E, Keogan M, et al. Positron emission tomography scanning in malignant melanoma. Cancer 2000;89(5):1019-25.