TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Bu yazıda, Türk Onkoloji Grubu Erken-Geç Yan Etkiler Çalışma Grubunun gerçekleştirdiği kemoterapi ve radyoterapiye bağlı yan etkilerin değerlendirilmesi ve kaydedilmesiyle ilgili Türkiye çapında yapılmış çok merkezli anketin sonuçları bildirildi.

GEREÇ VE YÖNTEM
Kanser tedavisinin yapıldığı toplam 64 merkezin/bölümün davet edildiği ankette hasta tedavi ve takiplerine ait genel özellikler, düzenli takiplerin yapılabildiği kanser grupları, tedavilere bağlı yan etkilerin kaydedilmesi ve derecelendirilmesine ilişkin on altı soruya verilen cevaplar değerlendirildi.

BULGULAR
Ankete cevap verme oranı %56 idi. Ankete 19'u tıbbi onkoloji ve 17'si radyasyon onkolojisi olmak üzere 36 merkez/bölüm katıldı. Tedavilere bağlı erken ve geç etkilerin kaydedilme oranı %53 idi. Dosyalara kayıt önündeki en önemli engel olarak %83'lük bir oranla polikliniklerdeki yoğun iş yükü gösterilirken, diğer bir engel yan etkilerin tanınmaması idi. Bu oran erken etkiler için %11, geç etkiler için ise %22 olarak bildirildi.

SONUÇ
Kanser tedavilerine bağlı yan etkilerin kaydedilmesi ve izlenmesi en az hastalığın takibi kadar önemlidir. Yoğun poliklinik koşulları yan etkileri kaydetmeye ve derecelendirmeye engel oluşturabilir. Konunun öneminin farkına varılmasını sağlayacak eğitim ve çalışmaların yanında, sade ve doldurulması kolay yan etki değerlendirme formlarının yararının olabileceği düşünüldü.

Summary

Introduction

Günümüzde kanser, tüm dünyada 85 yaş altı popülasyonda ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır.[1] Tedavisi için uygulanan radyoterapi ve kemoterapiye bağlı yan etkilerin tanınması, derecelendirilmesi ve kaydedilmesi, hastalıksız ve uzun yaşamasının yanında, kaliteli yaşamanın da göz önünde bulundurulduğu modern güncel yaklaşımda önem taşımaktadır.

Yan etkilerin gruplanıp skorlanması ve yaşam kalitesinin belirlenmesi amacıyla dünyada yaygınlı k kazanmış sorgu ve skorlama sistemleri hasta takiplerinde kullanılabilmektedir.[2] Bununla birlikte, Türkiye'de yan etki değerlendirmesinin rutin takip programlarında yer alıp almadığına dair bir veri bulunmamaktadır.

Türk Onkoloji Grubu (TOG) Erken-Geç Yan Etkiler Çalışma Grubu, radyoterapi ve kemoterapiye bağlı yan etkilerin tanınması, raporlanması ve skorlanması konularında ülkemizdeki durumu ve rutin işleyişi ortaya koymak amacıyla bir anket çalışması düzenlemiştir. Bu yazıda çalışma sonuçları bildirildi ve tartışıldı.

Introduction

Methods

Anket soruları Ağustos 2005'de Türkiye çapında kanser tedavisinin yapıldığı 64 farklı bölüme/ merkeze posta ve/veya elektronik posta yolu ile gönderildi. Merkezlere toplam 16 soru yöneltilerek bu soruların kliniğin bir yıl öncesine (2004) ait en güncel verilerine göre cevaplanması istendi. Sorularda kliniklerin, tedavi ettikleri ve poliklinik hizmeti verdikleri hasta sayısı ve hangi grup kanser hastalarının tedavi edildiğinin yanında hastaların takip özellikleriyle ilgili bilgileri de sorgulanmaktaydı. Katılımcılardan, düzenli olarak takibi yapılabilen hasta ve kanser grupları ile mevcut takiplerin ne şekilde yapıldığını belirtmeleri istendi. Ayrıca kliniklerin yan etkiler hakkında mevcut bilgi düzeyi ve varsa toksisitenin derecelendirilmesi ve raporlanmasındaki sorunlara ilişkin düşünceleri soruldu. Anket sorularının tamamı Tablo 1'de görülmektedir.

Tablo 1: Çalışmada kullanılan anket soruları

Methods

Results

Davet edimiş olan bölümlerden/merkezlerden 36'sı (%56) ankete katıldı. Bunların 28'i (%78) üniversite hastanesinden ve 8'i (%22) eğitim-araştırma hastanesindendi. Anketin gönderildiği 48 üniversite bölümden %58'i cevap verirken bu oran 16 eğitim araştırma hastanesi için %50 idi. Cevap alınan merkezlerin 17'si radyasyon onkolojisi, 19'u ise tıbbi onkoloji bölümü idi (Tablo 2).

Tablo 2: Bölüm/merkezlerin katılım ve branşa göre dağılımı

Farklı hasta yoğunluğuna sahip birimlerden gelen cevaplara göre, yıllık başvuran toplam hasta sayı sı ortalama 2132 (200 ile 10000), takip ve kontrol hastaları da eklendiğinde yıllık poliklinik hasta sayı sı ortalaması 6680 (1000 ile 20000) idi. Tablo 3'de görüldüğü gibi, takiplerine düzenli gelen hastaların çoğu sağlık güvencesi olan ve tedavi edildiği hastaneye ulaşılabilir mesafede oturanlardı.

Tablo 3: Düzenli izlenen hastaların özellikleri ve merkez sayısına göre sıklığı

Yirmi altı (%72) merkezde düzenli izlenen hastaların sosyo-ekonomik ve eğitim durumlarının yüksekliği dikkat çekiyordu. On dokuz bölüm (%53) bir protokol ya da çalışma içerisinde izlenmekte olan hastalarda düzenli takiplerin yapıldığını bildirdi. Bu bölümlerin tamamı üniversite hastanelerindeydi (Tablo 3). Merkezlerden gelen cevaplara göre, her poliklinik muayenesinde tüm kanser gruplarında kaydedilen bulgular arasında, tedavi edilen hastalığın durumunu belirleyen semptom ve muayene bulguları (n=35, %97), uzak metastaz araştırması (n=35, %97) ve lokalbölgesel kontrolle ilgili veriler (n=34, %94) kaydedilirken, bu oran yan etkiler için daha düşüktü (n=27, %75). Merkezlerin çoğu (%77) takiplerde hasta performansının skorlandığını bildiririrken, yaşam kalitesinin rapor edilme oranı dikkat çekici şekilde daha az izlendi (%22) (Tablo 4).

Tablo 4: Raporlanan bulgu ve verilerin hastalık ve yan etkilere göre dağılım özellikleri

Yirmi altı (%72) bölümde/merkezde yan etkilere bağlı oluşabilecek beklenen semptomların çoğunun hastanın bu yönde bir beyanı olması durumunda kaydedildiği, rutin semptom sorgulamasının ise sadece 19 (%53) yapıldığı görüldü. Yan etkilere bağlı bulguları sorgulayan merkezlerin hasta yoğunluklarına bakıldığında yıllık ortalama hasta sayısı 6717 ile genel ortalamanın biraz üzerindeydi. Yan etkileri kaydeden bölümlerin 15'ünde (%42) herhangi bir skorlama cetveli kullanılmadan semptomun ismen raporlaması yapılmaktaydı (Tablo 5). Ankete katılan merkezlerden 15'i (%42), uluslar arası çalışmalarda kullanılan yan etki skorlama sistemlerinden RTOG/EORTC skorlama sistemini kullanırken, 15'i (%42) de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) skorlamasını kullanıyordu. Branşlara göre değerlendirildiğinde, radyasyon onkologları daha çok RTOG/EORTC (%65), tıbbi onkologlar ise WHO (%75) skorlamasını tercih etmekteydiler.

Tablo 5: Yan etki raporlamasının genel özellikleri ve merkezlere göre sıklığı

Tedaviler sonucu ortaya çıkabilecek yan etkilerin kaydedilmemesine gerekçe olarak erken (n=4, %11) ve geç (n=8, %22) yan etkilerin bilinmemesinin yanında yalnızca tümör cevabına odaklanılması (n=25, %69) ve polikliniklerdeki yoğun iş yükü (n=30, %83) diğer nedenler olarak gösterildi (Tablo 6).

Tablo 6: Bölüm/merkezlere göre yan etkilerin raprolanması ve skorlanmasıyla ilgili olabilecek sorunlar

Tüm kanser gruplarının bölüm/merkezlere göre tedavi, düzenli izlem ve tümör grubuna göre yan etki kaydıyla ilgili oranlar Tablo 7 ve Tablo 8'de gösterilmiştir. Anket sonuçlarına göre, merkezlerin belirlediği takip şeması doğrultusunda, meme kanserli hastalar %91, gastrointestinal sistem tümörü olan hastalar %82, baş-boyun kanserli hastalar %79 ve akciğer kanserli hastalar %77 oranında kontol muayenelerine gelmektedir. Kontroller sırasında erken ve geç yan etkilerin düzenli olarak kaydedildiği gruplar ise meme ve gastrointestinal sistem kanserli hastalardır. Tüm kanser gruplarında düzenli dahi takip edilse erken ve geç yan etki kaydı daha az oranla yapılmaktadır.

Tablo 7: Kanser gruplarının merkezlere göre görülme sıklığı ve düzenli takip edilme oranları

Tablo 8: Merkezlere göre tedavi edilen kanser gruplarında erken ve geç etkilerin kaydedilme sıklığı

Anket sonuçlarından ayrıca tedavi yan etkileri konusunda 15 radyasyon onkolojisi merkezinden 31 ve 4 tıbbi onkoloji merkezinden 15 deneysel ve klinik çalışmanın bugüne kadar gerçekleştirildiği öğrenilmiştir.

Results

Discussion

Kanser hastalarında tedavi başarısını belirlemedeki geleneksel yaklaşımı lokal-bölgesel kontrol ve sağkalım oluşturmaktadır. Bununla birlikte, güncel tıpta hastanın gelecek yaşamına yön veren değişimler arasında “kaliteli yaşamı” hedefleyen anlayış ve çalışmalar artan hızla önem kazanmıştır.[3] Temel onkolojideki ilerlemelerle sayıları artmakta olan yeni tedavi ajanları ve klinik onkolojide giderek daha çok sayıda bildirilen eş zamanlı tedavi uygulamaları ileri evrelerde dahi kontrol şansını arttırabilmekte, ancak üzerinde düşünülmesi gereken toksisiteyi de beraberlerinde getirmektedirler. Bu nedenle, tedavi yan etkilerinin bilinmesi ve bildirilmesi en az tedavinin etkinliği kadar önem taşımaktadır; ancak, konu üzerinde dünyada da henüz bir standart geliştirilmemiş olmakla beraber yaygın olarak kullanılan doğru raporlama ve skorlama çalışmaları ve öneriler vardır.[3,4] Bu nedenle, dünya literatürünü güncel düzeyde izleme gayretindeki ülkemizde de düşünce ve yapılanma açısından beklenen ilerlemelerden birini, gerek erken ve gerekse geç yan etkilerin tanınmasına, skorlanmasına ve raporlanmasına gösterilecek özen ve dikkat oluşturmalıdır.

Bu çalışmanın verileri ülkemizde, hasta kontrolleri sırasında aslında hastalığın takibinin yapıldığını, bununla birlikte tedavilere bağlı yan etki sorgulaması ve özellikle de yaşam kalitesi bulgularının geri planda kaldığını göstermektedir. Performans durumunun yan etkilere göre daha fazla sayıda kayıtlara geçmesine neden olarak, kayıt kolaylığı ve hastanın ilerleyen dönemde alabileceği başka tedaviler için değerlendirilmesi gösterilebilir.

Hekim başına düşen hasta sayınının fazla olduğu poliklinik ve hastane şartları, katılan merkezlerce raporlama konusunda en önemli engel olarak gösterilmiş, bunu yan etkilerin tanınması konusundaki bilgi eksikliği izlemiştir. Çalışmanın çarpıcı sonuçlarından biri de semptom sorgulamasında görülmektedir. Ülkemizde hasta belirtmedikçe hastalık ya da olası yan etkilerle ilgili sorgulama tam olarak yapılmamaktadır. Semptomları sorgulayan merkezler ile sorgulamayı yapmayanların iş yüklerinin rakamsal olarak birbirine yakınlığı, uluslararası ölçütlere uygun izleme ilkelerinin benimsenmesiyle ilişkili bir yapılanmanın gerekliliğine dikkat çekmektedir. Zaten sonuçlarda, yan etkilerin değerlendirilmemesi ve kaydedilmemesine gerekçe olarak ikinci sıklıkta, daha çok hastalığın kontrolüne dair verilerin önemsenmesi gösterilmiştir. Yaşam kalitesi verilerinin yetersizliği ile birleştirildiğinde, ülkemizde kanser tedavisinde elde edilen yaşam oranlarının, “kaliteli” yaşam oranlarından daha önemli algılandığı sonucunu doğmaktadır. Yapılan çalışmalar, hastalığın geri dönme kaygısıyla aslında hastaların da yan etkilere bağlı şikâyetlerden çok hastalığın takibini önemsediklerini göstermiştir.[5]

Bu çalışmanın verilerine göre ülkemizde düzenli takip konusundaki inisiyatif hastaların elindedir. Öyle ki, hastaya ait kişisel ve sosyal faktörler, hastanın kendi sağlığına karşı tutumu takipleri yönlendirmektedir. Tedavi sonrası izlem amaçlı hastaneye gelen hasta profilinin önemli kısmını belli bir sağlık güvencesi olan ve hastaneye ulaşılabilir yakınlıkta yaşamakta olanlar oluşturmaktadır. Gelir düzeyi nisbeten yüksek ve eğitimli hastaların takiplerine sadık kaldıkları çıkan bir diğer sonuçtur. Klinik araştırmaların yürütüldüğü hastanelerdeki protokol şemalarının düzenli takiplerde rolünün olduğu görülmektedir. Bilindiği gibi protokol ya da çalışma hastalarının takibi sadece kendi isteklerine bırakılmaksızın ayrı bir sadakatle yapılmaktadır. Yan etkilerle ilgili ülkemizde sağlanacak iyileştirmelerin hemen hepsinin yolunun, tedavisi yapılmış tüm hastaların bir protokol hastası titizliği ile izlenmesinden geçtiği görülmektedir. Hastaların konu hakkında bilinçlendirilmeleri de bir sonraki basamaktır.

Bu çalışmanın amaçları arasında düzenli takip yapılan hasta özelliklerini belirlemenin yanında gerek geriye ve gerekse ileriye dönük seri çalışmalar için yeterli verinin sağlanabileceği kanser gruplarını tanımlamak bulunmaktadır. Buna göre tüm merkezlerde diğer gruplarla karşılaştırıldığında düzenli izlemlerin yapılabildiği meme ve gastrointestinal sistem kanserleri aday çalışma gruplarını oluşturmaktadırlar.

Sonuç olarak tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yan etkilerin tanınması, raporlanması, derecelendirilmesi ve izlenmesi için iyileştirme yapılması gerekmektedir. Bunun için öncelikle, tedaviler sonrası hastanın düzenli aralıklarla kontrollerine gelmesini sağlayacak sistem, eğitim ve anlayışın oluşturulması uygun olabilir. Öte yandan katılan merkezlerce vurgulanan iş yükü gerçeği de unutulmamalıdır. Karmaşık ve zaman alıcı özellikleri nedeniyle günlük rutinde kullanımı zor yan etki değerlendirilme ve kayıt formlarının sadeleştirilerek kullanımı tartışılmaktadır.[6] Bizde de benzer kolaylıkta iş yükünü artırmaksızın veri kaydını sağlayacak yan etki raporlama formalarının oluşturulması önerilebilir.

TEŞEKKÜR
Ankete katılarak destek veren aşağıda adları yazılı bölüm, merkez ve kliniklere teşekkür ederiz.

(Alfabetik sıraya göre)

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Ali Osman Sönmez Bursa Onkoloji Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Ankara Numune Hastanesi, Ankara Onkoloji Hastanesi Tıbbi Onkoloji Bölümü, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı-Ankara, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı-Adana, Bezm-i Âlem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Bölümü, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Tıbbi Onkoloji Bölümü, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoterapi Bölümü, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoterapi Kliniği, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Uluda ğ Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bölümü.

Discussion