Summary

GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma ile mide tümör perforasyonu nedeniyle Ocak 1996-Mayıs 2006 yılları arasında acil ameliyat uygulanan 29 olgu (25 erkek, 4 kadın; ort. yaş 54.31±14.42) incelendi. Olgular patoloji, komplikasyon ve mortalite oranları, ikinci ameliyat ve sonuçları açısından değerlendirildi.

BULGULAR
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği'nde mide tümörü nedeniyle ameliyat edilen 241 hastanın 29'unda (%12) perforasyon saptandı. Komplikasyon oranı %51.1 idi. Palyatif tedavi uygulanan olguların sayısı ise 22 idi. Acil ameliyatta küratif tedavi uygulanan üç olgu mevcuttu. Cerrahi mortalite oranı %20.7 (6/29) bulundu.

SONUÇ
Bölgemizdeki olgularda mide tümör perforasyonu daha genç yaşta görülmüştür. Gerek tümör evresinde gerekse peritonit tanısında gecikme küratif cerrahi oranının düşüklüğüne neden olan faktörlerdir.

Introduction

Tanı genelde ameliyat öncesi kesin olmayıp, ameliyat sırasında makroskopik ve takiben histopatolojik inceleme ile konulmaktadır. Cerrahi tedavi değişken olup, palyatif, definitif ve iki aşamalı cerrahi girişim yapılabilmektedir.

Bu çalışmada mide kanserine bağlı perforasyon gelişen olguların genel özellikleri ve cerrahi girişim yöntemleri tartışıldı.

Methods

Yaygın peritoniti ve ileri evre tümörü olan olgulara primer kapama veya tüp gastrostomi gibi palyatif işlemler uygulanırken, erken evre tümörlerde ameliyatta cerrahi rezeksiyon ile definitif girişim uygulandı. Rezektabl tümörü olan ancak yaygın peritonit nedeniyle rezeksiyon-anastomozun uygun olmadığı olgulara, iki aşamalı cerrahi işlem gerçekleştirildi. İlk ameliyatla mevcut perforasyonun tüp ile veya primer kapaması sağlandı. Karnın yıkanması ve çok sayıda dren ile drenaj sonrası peritonit tablosunun gerilemesini takiben ikinci bir cerrahi girişim ile rezeksiyon uygulandı.

Ayrıca 1996-2006 yılları arasında mide tümörü nedeniyle takip ve tedavi edilen olguların bilgileri de kaydedildi.

Results

Tablo 1: Olgulardaki mevcut yandaş hastalıklar

Mortal seyreden olgularda ise bu oran %83.3 idi. Gerekli resüsütasyonu takiben ameliyata alınan olgulardan üçüne mide rezeksiyonu uygulanırken, diğer olgulara palyatif cerrahi tedavi uygulandı (Şekil 1). Olguların 20'sinde (%69) tanı intraoperatif veya sonrasında histopatolojik inceleme ile konulurken dokuz olgu (%31) daha önce mide tümörü tanısı almış, ameliyatı kabul etmemiş ya da palyatif girişim uygulanmıştı.

Sekil 1: Tümör perforasyonu ile gelen olgularda yapılan cerrahi prosedürlerin dağılımı.

Tümör evresi incelendiğinde, 4 olgu evre llla, 6 olgu evre lllb, 19 olgu (%65.5) ise evre lV idi. Karaciğer metastazına 17 olguda (%58.6) rastlanıldı. İnraoperatif 20 olguda assit mevcuttu. Olguların 19'unda (%65.5) tümör, antrum ve pre-pylorik bölgede, 6'sında (%20.7) kurvatura minör, 2'si (%6.9) kurvatura majus, 1'i (%3.4) fundus 1'i ise (%3.4) kardia yerleşimli idi. İlk ameliyatla palyatif cerrahi uygulanıp, peritonit tablosu giderilen dört olguya, ilk ameliyatın ikinci haftası subtotal gastrektomi uygulandı. Ortalama hastanede yatış süresi 14.65±10.14 idi. Komplikasyonlar incelendiğinde, 14 olguda (%48.9) herhangi bir sorunla karşılaşılmadı. Olguların 2'sinde fistül, 5'inde yara enfeksiyonu, 3'nde akciğer embolisi, 2'sinde sepsis, 1'inin tümör dokusunda kanama saptandı. Ölüm oranı %20.7 idi. İki olguda akciğer embolisi, 4 olguda ise karıniçi sepsis ölüm nedeniydi. Histopatolojik inceleme sonucunda 28 olguda adenokarsinoma saptandı, bunlardan 3'ü taşlı yüzük hücreli karsinoma, alt tipindeydi. Bir olguda ise miks tip lenfoma saptandı. İki aşamalı cerrahi ile definitif cerrahi uygulanan 4 olguyla beraber toplam 7 olguda tümör cerrahi olarak çıkarıldı. İlk ameliyatta definitif cerrahi oranımız %10.3 iken bu olgularda eklendiğinde bu oran %24.1 olarak bulundu.

Bu çalışmanın yapıldığı on yıllık dönemde kliniğimizde 241 mide tümörü nedeniyle ameliyat edilen olgu mevcuttu. Mide tümör perforasyonuna tüm mide tümörlerinin %12'sinde karşılaştığımızı belirledik.

Discussion

Literatür verileri incelendiğinde mide tümör perforasyonları ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Roviello ve ark.nın[4] yaptığı çalışmada bu oran 68 yaş, So ve ark.nın[7] yaptıkları çalışmada ise 59 yaş olarak saptanmıştır. Çalışmamızda ise literatür verilerinden daha düşük bir yaş ortalaması bulunmuştur. Yedi olgu (%33.3) 50 yaş ve altı idi. Literatürlerde bildirilen erkek ağırlıklı dağılımda bu çalışma ile uyumlu idi.

Tümör yerleşimine bakıldığında, sıklıkla antrum ve prepylorik bölgede perforasyon gelişmektedir.[3,8] Çalışmamızda da en sık bu bölgede perforasyon gözlenirken, fundus ve kardiada sadece birer olguda saptanmıştır.

Mide tümör perforasyonlarında cerrahi tedavi seçimi konusunda tam bir görüş birliği olmamasına rağmen, primer tamir, definitif cerrahi ve iki aşamalı cerrahi genel ameliyat yöntemleri olarak kabul edilmiştir. Özellikle son yapılan çalışmalarda beş yıllık sağ kalım oranın komplikasyonsuz mide tümörleriyle aynı bulunması uygun vakalarda definitif cerrahiyi önemli hale getirmiştir.[2] Ancak bu hastalardaki peritonit ve genel durumun bozuk olması bu girişimin sınırlı olmasına neden olmaktadır.

Çalışmamızda yaygın peritonit ve genel durum düşkünlüğü nedeniyle tümör rezeksiyonu ertelenen dört olgu, mevcut peritonit tablosunu gerileyip, genel durumu desteklendikten sonra definitif cerrahi uygulanmıştır. Peritonitin şiddeti, tümörün evresi ve hastanın genel durumu, özellikle erken evre tümörler için tümörün histopatolojik olarak saptanması cerrahi yöntemin seçilmesinde etkili faktörlerdir. Japonyada yapılan 155 olguluk bir seride tümörün infiltratif gross tipte olması, lenf nodu metastazı ve evrenin 3-4 olmasının negatif prognostik faktör olduğu, yaş, cinsiyet, lokalizasyon ve histolojik tipin beş yıllık sağkalımda etkili olmadığı bildirilmiştir.[2]

Acil cerrahi gerektiren mide tümörü komplikasyonlarında mortalitesi en yüksek olan perforasyon grubudur. Genel mortalite oranı yapılan cerrahi işleme göre farklılık göstermekle birlikte %7 ile %70 arasında değişmektedir.[2,3,8] Bu çalışmadaki mortalite oranımız literatür verileri ile uyumlu idi ve en önemli mortalite nedeni yaygın peritonite bağlı gelişen sepsisti.

Mide tümör perforasyonlarında mortalite ile ilgili birçok faktör saptanmıştır. Özellikle 65 yaş üstünün mortalite ile ilgili olduğu belirtilmektedir.[7] Ancak bu çalışmada her iki grup yaş ortala ması arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Hipotansiyon varlığı ve ameliyat sonrası kardiak ve pulmoner komplikasyonlar diğer mortalitede etkili faktörler olarak gösterilmektedir.[7,9]

Çalışmamızda ölümle sonuçlanan olguların büyük kısmında yandaş hastalık mevcuttu. Peritonit varlığı, hastalardaki mevcut malnütrisyon durumu mortalitenin en önemli nedenlerindendir. Yaygın peritonit varlığı ve ileri evre tümörlerde oluşması rezeksiyona ve dolayısıyla definitif bir girişime engel olmaktadır. Ayrıca lenf nodu diseksiyonunda zorlaşması cerrahinin etkinliğini azaltmaktadır.[4] Mide tümör perforasyonu gelişen olgular %55-82 oranında ileri evre tümörlerden oluşmaktadır.[3,4]

Bu çalışmadaki olguların tamamı ileri evrede idi ve olguların %82.8'inde yaygın peritonit hali mevcuttu. Bu nedenle literatürlerde bildirilen %40'lara varan küratif rezeksiyon oranının gerisinde kalınmıştır.[2]

Sonuç olarak mide tümör perforasyonu nadir karşılaşılan bir durum olup, bu olgulardaki peritonit ve genel durum düşkünlüğü tedavi ve sonucunu etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Tümörün genelde ileri evre olması definitif cerrahi oranını azaltan önemli bir faktördür. Bu üç faktörün göz önüne alınması ile yapılacak girişimin şeklini belirlemek mortalite oranını azaltabilecektir.

References

1) Miura T, Ishii T, Shimoyama T, Hirano T, Tomita M. Surgical treatment of perforated gastric cancer. Dig Surg 1985;2:200–4.

2) Adachi Y, Mori M, Maehara Y, Matsumata T, Okudaira Y, Sugimachi K. Surgical results of perforated gastric carcinoma: an analysis of 155 Japanese patients. Am J Gastroenterol 1997;92(3):516-8.

3) Lehnert T, Buhl K, Dueck M, Hinz U, Herfarth C. Two-stage radical gastrectomy for perforated gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2000;26(8):780-4.

4) Roviello F, Rossi S, Marrelli D, De Manzoni G, Pedrazzani C, Morgagni P, et al. Perforated gastric carcinoma: a report of 10 cases and review of the literature. World J Surg Oncol 2006;4:19.

5) CRC (Cancer Research Campaign). Factsheet 1.1 Incidence-UK. London: Cancer Research Campaign; 1998.

6) CRC (Cancer Research Campaign). Cancer Stats Mortality-UK. London: Cancer Research Campaign; 1999.

7) So JB, Yam A, Cheah WK, Kum CK, Goh PM. Risk factors related to operative mortality and morbidity in patients undergoing emergency gastrectomy. Br J Surg 2000;87(12):1702-7.

8) Kasakura Y, Ajani JA, Mochizuki F, Morishita Y, Fujii M, Takayama T. Outcomes after emergency surgery for gastric perforation or severe bleeding in patients with gastric cancer. J Surg Oncol 2002;80(4):181-5.

9) Ozmen MM, Zulfikaroglu B, Kece C, Aslar AK, Ozalp N, Koc M. Factors influencing mortality in spontaneous gastric tumour perforations. J Int Med Res 2002;30(2):180-4.