Summary

GEREÇ VE YÖNTEM
Aralık 1993-2003 tarihleri arasında NFK tanısıyla küratif olarak tedavi edilen 292 hasta çalışmaya alındı. Hastalara ait özellikler (cinsiyet, yaş), tümörlerine ait özellikler (evre, histopatolojik tanı, tanı anında trismus varlığı, kraniyal sinir tutulumu), tedaviye ait özellikler (radyoterapinin konkomittan olup olmaması, brakiterapi uygulanıp uygulanmaması, tedavi süresi ve dozu, ikinci seri ışınlama uygulanıp uygulanmaması) kaydedildi ve bu faktörlerin trismus gelişimine etkisi araştırıldı.

BULGULAR
İki ve beş yıllık genel sağkalım sırası ile %83 ve %67.6 olarak bulundu. Hastalarda takipte trismus görülme oranı %8 olarak saptandı. İncelenen faktörlerden sadece tanı anında trismus olması (p=0.03) ve hastalara birden fazla radyoterapi uygulanması (p=0.002) trismus gelişimini artırmaktadır.

SONUÇ
Bu çalışmada NFK tanılı hastalarda tedavi sonu trismus görülme oranı literatürle uyumlu bulundu. Hastalarda tanı anında trismus varlığı ve ikinci seri ışınlama uygulanması bu komplikasyonun görülme olasılığını artırmaktadır.

Introduction

Çene hareketlerindeki kısıtlamalar; kas, eklem hasarı, bağ dokusunun hızlı artımı veya bunların bileşiminden kaynaklanır. Trismus nedenleri eklem içi ve dışı olarak grupladırılabilir. Ek olarak merkezi sinir sistemi bozuklukları da (tetani, trigeminal siniri etkileyen lezyonlar, ilaç toksisitesi) bu duruma yol açabilir. Mastikatör kasların her birinin (temporal, maseter, medial ve lateral pterigoidler) hasarı ağız açılmasında kısıtlamalara yol açabilir. Kas hasarıyla ağrı refleksi stimüle olur ve bu durum kontraksiyona yol açarak hareketi kısıtlar.

Diğer yandan mandibular hipomobilite, kas ve eklemde birkaç gün içinde başlayan dejeneratif değişikliklere neden olur. Kaslar atrofi olurken eklemin sinoviyal sıvısı yoğunlaşır, kıkırdak incelir.

Trismus onkolojik hastalığın bir belirtisi olabildiği gibi bazen de baş ve boyun bölgesine uygulanan radyoterapi (RT) sonrası geç olarak ortaya çıkan yan etkidir. Radyoterapi sonrası trismus oldukça yavaş geliştiğinden aylarca farkedilmeyebilir. Ayrıca hastaların bu durumu normal olarak değerlendirmeleri, katı gıdalarla beslenmenin ağız kuruluğu nedeni ile zaten zorlaşmış olması nedeniyle göz ardı edilebilir. Radyoterapi uygulanan hastalarda trismusun primer nedeni hızlı kollajen formasyonu olup sinir hasarı veya bunların kombinasyonuda etkili olabilir. Trismusun ciddiyeti, RT sahasına (nazofarenks, dil kökü, tükrük bezleri, maksilla, mandibula tümörleri), dozuna, hastanın toleransına bağlı olarak değişir. Genellikle tedavinin sonunda veya takip eden bir yıl içinde ortaya çıkar. Goldstein ve ark.nın yaptıkları bir çalışmada trismus gelişimini belirleyen en önemli faktörün medial pterigoid kasın tedavi sahasına girmesi olabileceği savunulmuştur.[1,2] Mastikatör kaslar tedavi alanında ise musküler fibrozis ve sklerozis sonucu genellikle 3-6 ay sonra trismus geliştiği bildirilmiştir.[3]

Bu çalışmada anabilim dalımızda küratif olarak tedavi edilen nazofarenks karsinomlu (NFK) hastalarda radyoterapi sonrası ortaya çıkan trismus oranı ve bunu etkileyebilecek olası faktörler retrospektif olarak incelendi.

Methods

Hastalarda görülen trismus şiddetinin derecelendirilmesinde ESTRO/RTOG tarafından geliştirilen LENT/SOMA kriterleri kullanıldı. Bu kriterlere göre hasta dağılımları Tablo 1'te gösterilmiştir. Trismus gelişen hasta sayısının azlığı nedeni ile hasta, tümör ve tedavi ile ilişkili olası faktörlerin trismus gelişimi üzerine etkisi incelenirken trismus var (<2 cm) ve yok (≥2 cm) olarak değerlendirildi.

Tablo 1: Hasta sayısı ve görülen trismus şiddetinin derecelendirilmesi

Hasta, tümör ve tedaviye ait özellikler sırası ile Tablo 2 ve 3'de gösterilmiştir. Çalışmadaki hastaların ortanca yaşı 44 idi (sınır: 9-82). Nazoferenkse uygulanan doz miktarı 55.4-71.6 Gy'di (ort. doz 66 Gy). Toplam tedavi süresi 34-73 gün arasında oldu (ort. 52 gün). Hastaların tamamına radyoterapi ve bazı hastalara ek olarak kemoterapi uygulandı. Ayrıca lokal nüks nedeniyle ikinci seri ışınlama uygulanan 13 hasta (%4.5) vardı. Takip süresi 3-134 aydı (ort. takip süresi 45 ay) ve takip dışı hasta olmadı.

Tablo 2: Hasta ve tümör özellikleri

Tablo 3: Tedavi özellikleri

Results

İncelenen faktörlerden sadece tanı anında hastada trismus olup olmaması (p=0.03) ve hastalara ikinci seri ışınlama uygulanıp uygulanmaması (p=0.002) trismus gelişimiyle ilişkili bulundu. Hastaların tanı anındaki trismus varlığı ve sonradan gelişen trismus ilişkisi ve ikinci seri ışınlama uygulanan ve uygulanmayan hastalara göre trismus gelişimi Tablo 4 ve 5'de gösterilmiştir.

Tablo 4: Tanı anında trismus varlığı, tedavi sonrası trismus ilişkisi

Tablo 5: Reirradyasyon, trismus ilişkisi

Discussion

Trismus, NFK'li hastalarda tanı sırasında olabilen ya da tedavi sonrası yan etki olarak ortaya çıkabilen bir belirtidir. Tanı anında trismus oranı ile ilgili literatürde bilgiler sınırlıdır. Özyar ve ark.,[4] NFK'li erişkin ve pediatrik hastalarda yaptıkları bir çalışmada tanı anında trismus oranının %9 olduğu, trismus olan hastaların %50'sinin 18 yaş ve altında olduğunu bildirmişlerdir. Zubizarreta ve ark.[5] ise çocuk ve adölesan NFK'li hastalarda yaptıkları çalışmada trismus oranını %36 başvuru semptomu olarak trismus olduğunu bildirmişlerdir.

Trismus, onkolojik hastalığın bir belirtisi olabileceği gibi bazen de baş-boyun bölgesine uygulanan RT sonrası geç yan etki olarak ortaya çıkabilir. Huguenin ve ark.[6] farklı bölgelerde baş-boyun karsinomu nedeniyle küratif RT alan hastalarda yaptıkları yaşam kalitesine yönelik çalışmalarında en çok NFK'li hastalarda tedavinin yüksek morbiditeye yol açtığını ve bunun iki taraflı temporamandibular eklemin ve tükrük bezlerinin tedavi alanına girmesine bağlanabileceğini belirtmişlerdir. Wang ve ark.[7] prospektif çalışmalarında, NFK nedeniyle RT alan 17 hastada tedavi sonrası dört yılda ortalama %32 oranında kesici dişler arasındaki maksimum mesafenin azaldığını, bu azalmanın tedavi sonrası 1. ve 9. aylar arası hızlı olduğunu, daha sonra ise yavaşladığını ortaya koymuşlardır.

Literatürde NFK nedeniyle RT alan hastalarda geç yan etki olarak görülen trismus değişik oranlarda ortaya çıkmaktadır. Örneğin Fang ve ark.nın[8] çalışmasında iki yıllık izlemle %23-30; Pow ve ark.nın[9] bir çalışmasında 1-4 yıllık izlemle %29, Schwarz ve ark.nın[10] çalışmasında %21; Hoppe ve ark.nın[11] çalışmasında %10, Lee ve ark.nın[12] çalışmasında %5 trismus gözlenirken, Choi ve ark.nın[13] NFK ve paranazal sinüs tümörlü hastaları kapsayan çalışmasında en az üç yıllık izlemde hiç trismus gözlenmemiştir. Bizim çalışmamızda ise %8 oranında trismus gözlendi. Bu farklılığın trismus kabul edilme kriterlerine bağlı olabileceği gibi hasta, tümör ve tedavi ile ilişkili faktörlere de bağlı olabilme olasılığı yüksektir.

Çalışmamızda ikinci seri ışınlamanın trismus oluşumuna anlamlı katkısı görüldü fakat literatürde bu etkiyi inceleyen bir çalışmaya rastlamadık. Ancak Wu ve ark.nın[14] primer RT sonrası üç boyutlu konformal RT uygulanan lokal rekürren NFK'lı hastalarda %35.7 oranında trismus belirtmeleri ikinci seri ışınlamanın trismus üzerine olumsuz etkisini destekler niteliktedir. Ayrıca literatürde radyoterapi dozunun artmasıyla trismus gelişiminin arttığını gösteren çalışmalar da vardır.[3,9,14,15]

Bizim çalışmamızda ikinci seri ışınlama dışında diğer tedavi ilişkili faktörlerin trismus gelişimine anlamlı katkısı bulunmadı. Teo ve ark.nın[16] konvansiyonel RT ile konvansiyonel akselere hiperfraksiyone RT'yi karşılaştırdıkları bir çalışmada, yan etkilerin ikinci kolda daha sık olarak görüldüğü, ancak bu farkın da anlamlı bulunmadığı bildirilmiştir.

Fang ve ark.nın[8] 182 olguluk çalışmasında trismus ve diğer yaşam kalitesini etkileyen faktörleri belirleyen en önemli değişkenin hastaların sosyoekonomik düzeyi olduğu, tedavi ve kanserle ilişkili faktörlerin ise anlamsız olduğu gösterilmiştir. Lee ve ark.[12] tarafından yapılan 4527 olgu içeren retrospektif çalışmada ise diabetes mellitus ve hipertansiyonun hastalardaki geç komplikasyon oranını anlamlı etkilediği görülmüştür. Bizim çalışmamızda hastalar bu yönden değerlendirilmedi. Bu nedenle bu konuda yorum yapmak mümkün değildir.

Çalışmamızda tanı anında hastalığa bağlı görülen trismusun, trismus oluşumunu anlamlı olarak artırdığı görüldü. Bu etkiyi daha önce inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. İlginç olarak başvuru semptomu olarak trismus, birçok çalışmada anlamlı olarak genç yaş grubunda fazla iken[4,5] tedavi sonrası trismus oranının yaşla bir bağlantısı gösterilememiştir.

Sonuç olarak NFK tanılı hastalarımızda RT sonrası ortaya çıkan trismus oranı çalışmamızda %8 olarak saptandı. Trismus gelişimine etki eden faktörlerden sadece tanı anında trismus olması ve ikinci seri ışınlama uygulanmasının hastalarda trismus gelişimine anlamlı olarak katkıda bulunduğu belirlendi. Literatürde RT sonrası NFK'li hastalarda görülen trismusu inceleyen oldukça az sayıda çalışma olduğundan bu çalışmanın gerek hasta sayımızın görece yüksek olması, gerekse takip süremizin yaşayan hastalarda en az iki yıl olması nedeniyle literatüre önemli katkısı olacağını düşünüyoruz.

References

1) Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(3):213-25.

2) Goldstein M, Maxymiw WG, Cummings BJ, Wood RE. The effects of antitumor irradiation on mandibular opening and mobility: a prospective study of 58 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88(3):365-73.

3) CPT Jerry, K. Weldon, Jr. Nonsurgical cancer therapies: dental complications and patient management. Journal U.S. Army Medical Department March-April 1997. PB 8-97-3/4.

4) Ozyar E, Cengiz M, Gurkaynak M, Atahan IL. Trismus as a presenting symptom in nasopharyngeal carcinoma. Radiother Oncol 2005;77(1):73-6.

5) Zubizarreta PA, D'Antonio G, Raslawski E, Gallo G, Preciado MV, Casak SJ, et al. Nasopharyngeal carcinoma in childhood and adolescence: a single-institution experience with combined therapy. Cancer 2000;89(3):690-5.

6) Huguenin PU, Taussky D, Moe K, Meister A, Baumert B, Lutolf UM, et al. Quality of life in patients cured from a carcinoma of the head and neck by radiotherapy: the importance of the target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):47-52.

7) Wang CJ, Huang EY, Hsu HC, Chen HC, Fang FM, Hsiung CY. The degree and time-course assessment of radiation-induced trismus occurring after radiotherapy for nasopharyngeal cancer. Laryngoscope 2005;115(8):1458-60.

8) Fang FM, Chiu HC, Kuo WR, Wang CJ, Leung SW, Chen HC, et al. Health-related quality of life for nasopharyngeal carcinoma patients with cancer-free survival after treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(4):959-68.

9) Pow EH, McMillan AS, Leung WK, Kwong DL, Wong MC. Oral health condition in southern Chinese after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: extent and nature of the problem. Oral Dis 2003;9(4):196-202.

10) Schwarz E., Chiu GK, Leung WK. Oral health status of southern Chinese foloowing head and neck irradiation therapy: the impact of the target volume. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):47-52.

11) Hoppe RT, Goffinet DR, Bagshaw MA. Carcinoma of the nasopharynx. Eighteen years' experience with megavoltage radiation therapy. Cancer 1976;37(6):2605-12.

12) Lee AW, Law SC, Ng SH, Chan DK, Poon YF, Foo W, et al. Retrospective analysis of nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: late complications following megavoltage irradiation. Br J Radiol 1992;65(778):918-28.

13) Choi KN, Rotman M, Aziz H, Sohn CK, Schulsinger A, Torres C, et al. Concomitant infusion cisplatin and hyperfractionated radiotherapy for locally advanced nasopharyngeal and paranasal sinus tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39(4):823-9.

14) Wu DH, Chen LH. Therapeutic effects of threedimensional conformal radiation therapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma. [Article in Chinese] Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2002;22(11):1028-9. [Abstract]

15) Yeh SA, Tang Y, Lui CC, Huang YJ, Huang EY. Treatment outcomes and late complications of 849 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62(3):672-9.

16) Teo PM, Leung SF, Chan AT, Leung TW, Choi PH, Kwan WH, et al. Final report of a randomized trial on altered-fractionated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma prematurely terminated by significant increase in neurologic complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(5):1311-22.