TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Semptom kümeleri birbiriyle ilişkili iki ya da daha fazla semptomun birlikte görülmesi, stabil grup oluşturması ve diğer kümelerden bağımsız olması şeklinde tanımlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, kanserli hastalarda semptom kümelerini araştırmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada, Medline PubMed, Cochrane ve Türkiye'de on-line ve basılı ulaşılabilen dergi ve tezler tarandı. Kanserli hastalarda istatistiksel olarak belirlenen semptom kümelerinin yer aldığı araştırmalar alındı.

BULGULAR
Beş çalışma M.D. Anderson Semptom Envanteri'nin geçerlik ve güvenirlik çalışmasıdır ve iki semptom kümesi belirlenmiştir. Çalışmalar akciğer, meme ve çeşitli kanser tanısına sahip hastaları içermektedir. Semptom kümeleme çalışmalarının çoğunda M.D. Anderson Semptom Envanteri kullanılmasına karşın farklı ölçeklerle ve farklı istatistiksel yöntemler kullanılarak kümeler belirlenmiştir.

SONUÇ
Semptom kümeleme çalışmaları hala başlangıç aşamasındadır. Bu çalışmalarla belirlenen semptom kümelerinin anlaşılması ve semptomların uygun yönetimi ile hastaların yaşam kalitesinde, fonksiyonel durumunda ve tedavinin etkinliğinde artış sağlanacaktır.

Summary

Introduction

Kanser hastaları, hastalığın kendisi ya da tedavisinin neden olduğu çok sayıda semptomu bir arada deneyimlerler. Semptom, “hasta tarafından algılanan stresörler ve stresörün kişi için anlamı” olarak tarif edilmektedir. Eş zamanlı görülen çok sayıdaki semptom, hastaların fiziksel, ruhsal ve sosyal iyilik halini olumsuz etkileyerek, hastaların yaşam kalitelerinin azalmasına yol açmaktadır.[1,2] Bu hastalarda eş zamanlı deneyimlenen ortalama semptom sayısı 11–13 olarak belirtilmektedir.[3]

Kanser ya da kanser tedavisinin neden olduğu semptomların belirlenmesine yönelik yapılan ilk çalışmalar daha çok tek semptoma odaklanan çalışmalardır. Bu semptomlara örnek olarak ağrı, bulantı kusma ve yorgunluk gibi semptomlar verilebilir. Tek semptomun belirlenmesine ve/veya tedavisine yönelik çalışmalar belli semptomların iyi anlaşılmasını ve yönetimini sağlamıştır. Ama kanserli hastalar çoğunlukla birden fazla semptom deneyimlediklerinden tek semptomun tedavi edilmesi yaşam kalitesinde artış sağlayamamıştır. [4] Aynı zamanda kanserli hastalarda görülen eş zamanlı semptomlar, birbirlerinin etkilerini artırarak yaşanan sıkıntının şiddetini artırabilmekte ve yeni semptomların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Deneyimlenen semptom sayısı ve şiddeti arttıkça uygulanan tedaviye ara verilmesi, ilaç dozunun azaltılması ve hatta tedavinin kesilmesi gerekebilmektedir. Bu durum da tedavinin iyileştirme başarısını azaltabilmektedir. Tedavi başarısının azalması da hastaların sağ kalımlarda azalmaya neden olabilmektedir.

Son zamanlarda kanserli hastaların deneyimlediği semptomların daha iyi anlaşılmasını sağlamak için çeşitli gruplar tarafından semptom kümeleri belirlenmeye başlanmıştır. Kanserli hastalarda semptom kümeleri ilk olarak Dodd ve ark. (2001) tarafından tanımlanmıştır. Bu tanımda semptom kümesi “üç ve daha fazla sayıda eş zamanlı semptomun birbiriyle ilişkisi” olarak ifade edilmiştir. [5,6] Aynı küme içinde yer alan semptomların aynı etiyoloji paylaşmaları beklenilmemektedir. Bu tanımda küme içindeki semptomlar arasındaki ilişkilerin gücü tanımlanmamıştır. Kim ve ark. (2005) tanımına göre semptom kümesi birbiriyle ilişkili iki ya da daha fazla semptomun birlikte görülmesi, stabil grup oluşturması ve diğer kümelerden bağımsız olması” şeklinde tanımlanmıştır. Semptom kümelerinin tanımında henüz tam bir fikir birliği olmamasına rağmen, yapılan çalışmalarda her iki tanımdan yola çıkılarak semptom kümeleri oluşturulmuştur.[7]

Bu karmaşık insan deneyiminin daha iyi anlaşılması için hemşirelerin hastaların deneyimlediği semptomları değerlendirerek ve etkin girişimler planlayarak yeni yollar ve bilimsel taban sağlaması önemlidir. Kanserli hastalarda semptom kümelerinin belirlenmesi, semptomların tanılanması, önceliklerin belirlenmesi ve semptomların yönetimi için uygun yollar belirlenmesine izin verecektir.[2]

Bu çalışmada, kanserli hastalarda şimdiye kadar istatistiksel yöntem kullanılarak belirlenen semptom kümeleri araştırıldı.

Introduction

Methods

Çalışmada, Medline, Cochrane ve Türkiye'de on-line ve basılı ulaşılabilen dergi ve tezler taranmıştır. Tarama yapılırken Türkçe ve İngilizce olarak “kanser, semptom kümeleri, eş zamanlı semptomlar ve semptom grupları” anahtar kelimeleri kullanılmıştır. Çalışmaya kanserli hastalarda istatistiksel olarak belirlenen semptom kümelerinin yer aldığı çalışmalar dahil edilmiştir. İngilizce ve Türkçe olarak 1997–2014 yılları arasında yayınlanan ve istatistiksel yöntem kullanılarak belirlenen semptom kümelerinin belirlendiği 19 araştırma çalışmaya alınmıştır.

Methods

Results

Yapılan literatür incelemesinde kanser türü belirtilmeden gerçekleştirilen on, meme kanserli hastalarla üç, akciğer kanserli hastalarla üç, primer karaciğer kanseri bir ve çocuklarda yapılan iki çalışma incelenmiştir.

Çeşitli kanser tanılı hastalarda kümeler
Herhangi bir kanser türü belirtilmeyen hastalarda semptom kümeleri çalışmaları bu bölümde yer almaktadır. Cleeland ve ark. (2000) tarafından 527 poliklinikte izlenen, 30 kemik iliği yapılan ve 113 diğer polikliniklerde izlenen hastalarda M.D. Anderson Semptom Envanteri kullanılarak hiyeraşik küme analiziyle semptom kümeleri belirlenmiştir. [8] Walsh ve Rybicki (2006) tarafından 922 ileri evre kanserli bireylerde yedi semptom kümesi belirlenmiştir. Otuz sekiz maddeli semptom çeklisti kullanılarak veriler toplanmıştır. Kümelerin oluşturulmasında küme analizi hiyeraşik methot kullanılmıştır. Analiz için prevelansı %15'in üzerinde deneyimlenen semptomlar analize alınmıştır. Kümeye kabul için korelasyon kesim noktası >0.68 kabul edilmiştir.[9] Belirlenen yedi küme içerisindeki semptomlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1: Çeşitli kanser tanılarında semptom kümeleri

Tablo 1: Çeşitli kanser tanılarında semptom kümeleri (devamı)

Chen ve Tseng (2006) tarafından 151 erişkin hasta ile yapılan çalışmada üç semptom kümesi bildirilmiştir. Kümelerin belirlenmesinde faktör analizi kullanılmıştır. Hastalık kümesinin puanı, ağrısı ya da ileri evre hastalığı olan bireylerde yüksek bulunmuştur. Gastrointestinal kümenin puanı ise kemoterapi alan hastalarda daha yüksek bulunmuştur.[10]

Chen ve Chin (2007) çeşitli kanserli bölgelere sahip 312 hasta ile M. D. Anderson Semptom Envanteri Tayvan versiyonu kullanılarak Doğrulacıyı Faktör Analizi ile kümeler belirlenmiştir. İştahsızlık semptomu iki kümeye ait olarak belirlenmiştir (Tablo 1).[11]

M.D. Anderson Semptom Envanteri'nin Japonca, Çince ve Filipin versiyonlarının geçerlik ve güvenirlik çalışmalarında iki semptom kümesi belirlenmiştir. Bu çalışmalarda kümelerin belirlenmesinde faktör analizi kullanılmıştır. Genel semptom şiddeti kümesi “ağrı, yorgunluk, uyumada güçlük, emosyonel sıkıntı, solunum sıkıntısı, uykulu hissetme, ağız kuruluğu, üzgün olma, hatırlama sorunları, karıncalanma ya da uyuşma” semptomlarını içermiştir. Diğer küme ise “bulantı, kusma” semptomlarını içeren gastrointestinal küme olarak adlandırılmıştır. Üç çalışmada da kemoterapi alan hastaların gastrointestinal kümedeki ortalama puanları anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05, p<0.002, p<0.005) (Tablo 1).[12–14]

M.D. Anderson Semptom Envanteri'nin Rusça yapılan geçerlik ve güvenirlik çalışmasında üç semptom kümesi belirlenmiştir. Genel küme: “Ağrı, yorgunluk, uyku sorunları, uyuklama, iştahsızlık” Tedavi ile ilişkili küme: “Bulantı, kusma, solunum sıkıntısı, uyuşma ya da karıncalanma, ağız kuruluğu hatırlama güçlüğü” Duygusal küme: “emosyonel sıkıntı, keder” semptomlarından oluşmuştur.[15]

Chow ve ark. (2007) tarafından çeşitli kanser türlerine sahip olan ve kemik metastazı nedeniyle radyoterapi alan hastalarda başlangıçta ve tedavinin ilk, ikinci, dördüncü ve on ikinci haftalarında Edmonton Semptom Değerlendirme Skalası ile semptomlar değerlendirilmiştir. Semptom kümelerinin belirlenmesinde faktör analizi kullanılmıştır. [16] Kümeleri oluşturan semptomlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

Karabulucu ve ark. (2010) tarafından ülkemizde çeşitli tanıya sahip kanserli hastalarda yapılandırılmış anket semptom envanteri kullanılarak küme analizi yöntemi ile semptom kümeleri belirlenmiştir.[17] Kümeler içinde yer alan semptomlar Tablo 1'de gösterilmiştir.

Molassiotis ve ark. (2010), farklı tanılara sahip kanserli hastalarda tanıda, aç, altı ve 12. ayda toplam dört kez Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği kullanılarak semptomlar belirlemiştir. Tanı sırasında, üç ve altıncı ayda altı, 12. ayda beş semptom kümesi belirlenmiştir (Tablo 1).[18]

Akciğer kanserli hastalarda kümeler
Akciğer kanserli hastalarda semptom kümelerinin belirlendiği iki çalışmaya ulaşılmıştır. İlk çalışma Sarna ve Brecht (1997) tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma ilerlemiş akciğer kanserli kadınlarda semptom sıkıntısının yapısını araştırmak amacıyla yapılmıştır. Semptom Distress Envanteri kullanılarak palyatif bakım alan 60 kadın hastada dört küme belirlenmiştir.[19] Oluşan kümeler Tablo 2'de gösterilmiştir.

Tablo 2: Akciğer kanserli hastalarda semptom kümeleri

Gift ve ark. (2004) tarafından 220 yeni tanı almış akciğer kanserli hastada 37 maddeli Fiziksel Semptom Deneyim ölçeği kullanılarak yapılan çalışmada kronbah alfa değeri=0.73 olan tek semptom kümesi belirlenmiştir.[20]

Wang ve ark. (2008) M.D. Anderson Symptom Inventory (Tayvan Versiyonu) kullanılarak akciğer kanserli hastalarda yaptıkları çalışmada iki küme belirlenmiştir (Tablo 2).[21]

Meme kanserli hastalarda kümeler
Meme kanserli hastalarla yapılan alt grupları farklı üç çalışmaya ulaşılmıştır. Bender ve ark. (2005) hastalığın üç farklı evresinde semptom kümelerini araştırmışlardır (erken evre n=40 birinci grup, I. II ve III. evre n=88 ve Evre IV n=26). Tüm hastalar Mood Durum Profili, Kanser Tedavisi Fonksiyonel Değerlendirme-Anemi/Yorgunluk, Semprom Çeklisti, Semptom Günlüğü, Kupperman Menopozal İndeks Yaşam Kalitesi Skalası ölçeklerini doldurmuşlardır. Bu sekonder analizde semptom kümelerinin belirlenmesinde hiyeraşik küme analizi kullanılmıştır. Birinci grupta dört, ikinci grupta üç ve üçüncü grupta iki semptom kümesi belirlenmiştir. Küme içinde yer alan semptomlar Tablo 3'te gösterilmiştir.[22]

Tablo 3: Meme kanserli hastalarda semptom kümeleri

Ridner (2005) tarafından meme kanseri olan ve lenf ödem gelişmiş ve gelişmemiş hastalardaki semptomlar ve yaşam kalitesi karşılaştırılmıştır. Yazarlar tarafından geliştirilen 52 maddeli semptom çeklisti 64 hasta tarafından doldurulmuştur. Otuz yedi maddeli Profile of Mood Durumu kısa formu ve semptom çeklisti, kullanılmıştır. Lenf ödemi nedeniyle daha önceden tedavi edilen kadınlarda semptom kümesi kovaryans analizi kullanılarak belirlenmiştir. Küme el ve kolda duyu azalması, mahremiyet kaybı, fiziksel aktivitede azalma, yorgunluk ve psikolojik sıkıntı semptomlarından oluşmuştur (Tablo 3).[23]

Glaus ve ark. (2007)[24] tarafından menopozal semptomların sıklığın ve görünümünü inceledikleri meme kanserli olan aktif hormon tedavisi alan hastalarda (n=373, 301 erken evre, 72 ileri evre) bir semptom kümesi belirlemişlerdir. Endokrin tedavi alan hastalar için çeklist ve Uluslar arası Meme Kanser Çalışma Grubu Linear Analog Skala kullanılmıştır. Hiyeraşik küme analizi yöntemi ile kümeler belirlenmiştir (semptomlar sıcak basması/ terleme, yorgunluk, kilo alma, vajinal kuruluk ve seksüel ilginin azalması).[25]

Karaciğer kanserli hastalarda semptom kümeleri
Wang ve ark. (2012) karaciğer kanserli hastalarda M.D. Anderson Semptom Envanteri ve faktör analizi ile oluşturulan semptom kümelerinde üç semptom kümesi belirlenmiştir (Tablo 4).[26]

Tablo 4: Karaciğer kanserli hastalarda semptom kümeleri

Kanserli çocuklarda semptom kümeleri
Yeh ve ark. (2008) tarafından Oyun performans Skalası ve Memorial Semptom Değerlendirme Skalası kullanılarak Tayvan'lı kanserli çocuklarda semptom kümeleri belirlenmiştir. İstatistiksel olarak beş küme belirlenmiştir. Kümeler içinde yer alan semptomlar Tablo 5'te gösterilmiştir.[25]

Tablo 5: Kanserli çocuklarda semptom kümeleri

Tablo 5: Kanserli çocuklarda semptom kümeleri (devamı)

Atay (2008) tarafından Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeği kullanılarak yeni tanı konulan kanserli çocuklarda birinci ayda dört, ikinci ayda dört ve üçüncü ayda beş semptom kümesi belirlenmiştir. Kümelerin belirlenmesinde hiyerarşik küme analizi kullanılmıştır.[27]

Results

Discussion

Semptom kümeleme ile ilgili çalışmalar başlangıç aşamasındadır. Bu alanda çok sayıda cevaplanamayan soru vardır. Kanserli hastalarda belli semptom kümelerinin varlığını ya da reddini doğrulamak için araştırmalar sınırlıdır. Bazı çalışmalarda ağrı, uyku sorunları ve yorgunluk semptomları küme olarak ele alınmış ama bu kümeler istatistiksel olarak oluşturulmamıştır. Seçilen semptomlar arasında ilişki hakkındaki bilgi eski deneyimlere ve literatüre dayanmaktadır.

Semptom kümelemesine ilişkin çalışmalara ilgi artmasına rağmen, açıkça tanımlanması metodolojik olarak konsensusa varılması henüz mümkün değildir. Semptomların subjektif ve çok boyutlu olmasından dolayı tanılanması, değerlendirilmesi ve kullanılan istatistiksel yöntemler büyük ölçüde değişiklik göstermektedir. Semptom kümelerini belirlemede ideal ölçüm için skala kullanılması ve beraberinde ek ölçüm araçlarının kullanılması önerilmektedir. Bu öneriler uygulamada ve semptom kümesi araştırmalarında dizayn edilmesinde yararlı rehber sunabilmektedir.[28]

Semptom kümelerinin analizinde tutarlılığı sağlamak için tek istatistiksel yöntem kullanılması önerilmektedir. Şimdiye kadar semptom kümelerinin istatistiksel olarak belirlenmesinde küme analizi ve faktör analizi kullanılmıştır. Faktör analizi yapılan çalışmaların çoğu da M.D. Anderson Semptom Değerlendirme ölçeğinin geçerlik güvenirlik çalışmasıdır.

Kümelerin oluşturulmasında farklı yöntemler kullanılabileği belirtilmektedir, ama semptom kümeleri kullanılan istatistik yöntemine bağlı olarak değişebilir. Faktör analizi semptom şiddeti gibi değişkenler arasındaki ilişkiyi inceler. Grup farklarını test etmek ve kovaryansı açıklamada temel bileşen analizi kullanılabilir. Küme analizi ise benzer semptom profiline sahip bireyleri belirlemede kullanılır. Semptom kümelerinin belirlenmesinde en uygun istatistiksel yaklaşım henüz bilinmemektedir. Bununla beraber araştırmacılara çalışmalarla istatistiksel yöntemler kullanılarak semptom kümelerinin tanımlanması ve sadeleştirmeleri önerilmektedir.[7]

Semptom kümelemesinin yapıldığı çalışmalarda farklı semptom değerlendirme ölçekleri kullanılmıştır. Kullanılan ölçeklerin farklı olması, belirlenen semptom kümelerininde farklı olmasına yol açmaktadır. Çünkü her ölçeğin değerlendirdiği semptomlar farklı olmaktadır.

Semptomların ortaya çıkmasını çok sayıda faktör etkilemektedir. Bu nedenle semptomlara ilişkin çalışmalar hala komplikedir. Semptomların ortaya çıkması, hastalıktan ve tedaviden hatta eş zamanlı başka bir hastalıktan kaynaklanabilirler. Bu durum da semptomların nedenlerinin ayırt edilmesini güçleştirir. Çalışmalarla demografik özelliklerin semptomlara etkilerinin araştırılması (örneğin yaş, cinsiyet, kanser tipi, hastalık evresi, etnik köken gibi) önemlidir. Semptom araştırmaları ve semptom kümelerinin tanımlanması, bakımı planlamada ve semptomların yönetimine katkıda bulunacaktır. Bu konuda ile ilgili makalelerin çoğunluğunda semptomların yaşam kalitesine ve fonksiyonel duruma katkısı doğrulanmaktadır.[4]

Bu konuyla ilgili diğer önemli husus ise semptomların hem objektif hem de subjektif özelliklerinin ele alınmasıdır. Ağrı yorgunluk gibi belli semptomların anlaşılmasında hem subjektif özelliklerin (hastanın yorumu) hemde objektif özelliklerin (biyomarkerler, genetik özellikler) bilinmesi gerekmektedir. Bu bağ iyi kurulabilirse semptom kümelerinin anlaşılması kolaylaşacaktır. Bu kompleks deneyimlerin anlaşılması, semptomların klinik değerlendirmesine ve yönetimine yeni bilimsel temel sağlayacaktır.[2]

Discussion